Профессор НМИЦ онкологии: Лучевая терапия балансирует между добром и злом, но альтернативы нет

Миллиард рублей Петербургский терфонд ОМС направит в 2020 году на современную лучевую 3D-терапию для пациентов с онкологическими заболеваниями. Как говорит профессор Сергей Новиков, это может на 10-15% увеличить выживаемость пациентов с диагнозом «рак». Только в Петербурге современные технологии есть лишь в федеральных клиниках.

В комплексной терапии онкологических заболеваний используются 4 метода лечения: хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия. Сейчас самое большое финансирование и все внимание брошены на лекарственную терапию. Но со следующего года грядут изменения и в лучевой. А это для Петербурга – самое больное место.

Как говорит профессор Сергей Новиков, заведующий отделением лучевой терапии НМИЦ онкологии им Петрова, за последнее десятилетие лучевая терапия сделала большой рывок и ее стремительное развитие не останавливается. Появились новые аппараты, новые технологии, а с ними — новая идеология лучевой терапии.

— Сергей Николаевич, правда ли, что новые технологии в лучевой терапии когда-то заменят хирургию?

— Во многих случаях это уже происходит. Например, только что мы составляли план лечения пациента с ранним немелкоклеточным раком легкого. У него нет изменений в лимфоузлах, нет метастазирования. Но его невозможно прооперировать из-за сопутствующих заболеваний (перенес инфаркт, инсульт), так что операция угрожает жизни. В этой фактически патовой ситуации лучевая терапия позволяет провести радикальное лечение — мы можем подвести чрезвычайно высокую дозу излучения на очень маленький объем тканей. И это приведет не к продлению жизни, а именно к излечению. Опухоли объемом 1-5 см мы можем облучить, избежав при этом серьезного повреждения окружающих тканей. Это называется стереотаксическая лучевая терапия или радиохирургия.

— Вы имеете в виду лечение с помощью гамма-ножа и кибер-ножа?

— Эти технологии тоже относятся к стереотаксической лучевой терапии — гамма-нож применяют для лечения новообразований на головном мозге, а кибер-нож — для направленного радиотерапевтического воздействия на экстракраниальные опухоли (расположенные вне головного мозга). Но сейчас активно развиваются технологии радиохирургии и стереотаксической лучевой терапии на линейных ускорителях. Их преимущество в том, что это универсальные приборы: на одном аппарате может выполняться — стерео-, радио- или классическая лучевая терапия с избирательным воздействием на опухоль (обычная или 3D-конформная). У нас уже три таких аппарата, каждый из них имеет свои преимущества, а в целом умеют все.

— Для лечения какого вида рака они предназначаются, что умеют?

— Легче перечислить, что не умеют — не умеют облучать очень много очагов в головном мозге одномоментно, в отличие от гамма ножа. Но такая ситуация — редкость, а главное, пока нет доказательств целесообразности такой агрессивной терапии, она не продлевает жизнь.

С другой стороны, эти аппараты могут делать все в области высокотехнологичного облучения, когда требуется радиохирургия: используются в комплексном лечении новообразований в головном мозге, локализованных процессах в легких (немелкоклеточный рак), метастатических поражений легких, печени, надпочечников, костей, мягких тканей и т. д. Благодаря высокой точности направления воздействия, они незаменимы в лечении злокачественных новообразований головы и шеи. Например, опухоль языка — очень тяжелая патология, лечить ее хирургически или невозможно, или очень сложно. После операции пациента берем мы. Активно используем методы брахитерапии и стереотаксической лучевой терапии при раке предстательной железы.

Онкологи сегодня говорят, что иммунотерапия перевернула наше сознание в лечении некоторых видов рака. Но забывают упомянуть, что сочетание иммунотерапии с некоторыми видами лучевой терапии увеличивает эффективность практически в два раза. Поэтому трудно встретить протоколы лечения, в которых рекомендована иммунотерапия без лучевой терапии.

— Но ведь считается, что при раке предстательной железы «золотой стандарт» — брахитерапия.

— Да, но для ослабленных и пожилых пациентов мы используем стереотаксис, потому что это неинвазивное — щадящее лечение. С моей точки зрения, пациенты с этим диагнозом должны получать прежде всего лучевую терапию, хотя на протяжении многих лет считалось, что главный способ лечения рака предстательной железы – хирургия. Но простатэктомия сопряжена с риском для жизни, с осложнениями — каждый пятый после хирургического вмешательства страдает недержанием мочи, у 70% перенесших операцию возникает нарушение эректильной функции. Эффективность хирургии, брахитерапии и стереотаксической лучевой терапии с точки зрения борьбы с опухолью одинаковая, в некоторых случаях лучевое лечение даже более результативно. Но недержание мочи после него – редкость, всего 1-2% случаев в сравнении с 20% после хирургического удаления предстательной железы и тут даже использование роботизированных хирургических методов не помогает улучшить результаты. Эректильная дисфункция, к сожалению, может возникнуть и после проведения лучевого лечения — у 30-40% пациентов мы отмечаем снижение эректильной функции. Но, к счастью, это существенно меньше 70-80% после хирургического лечения.

— Однако по-прежнему распространен миф о том, что лучевая терапия опасна, потому что может спровоцировать развитие лучевой болезни.

— Если под лучевой болезнью мы подразумеваем то, что происходит с организмом человека, оказавшегося в эпицентре взрыва ядерной бомбы, то даже в 1970 годы лучевая терапия ее не провоцировала. Другое дело, что когда использовали большие поля для облучения, это вызывало разного рода токсичность — развивались осложнения со стороны органов дыхательной или кроветворной системы, например. Я начал работать в 1980-е, и уже тогда были разработаны методы, которые позволяли избегать фатальной или очень серьезной токсичности. Хотя какие-то неприятности от лучевой терапии были, есть и будут. Например, если мы подводим очень высокие дозы в область опухоли предстательной железы, мы можем вызвать повреждения прямой кишки, если облучаем опухоль в легких, — повреждения легких, в мозге — здоровые ткани мозга. И иногда вынуждены рисковать, потому что понимаем: другой возможности спасти человека нет. Да, бывает, лучевая терапия балансирует между добром и злом, но зачастую альтернативы нет. Например, при метастазах в головном мозге — это пациенты, которым часто нейрохирурги уже помочь не могут, возможности химиотерапии, нередко, исчерпаны. А лучевая терапия у таких пациентов ассоциируется с 20-30% риском возникновения лучевого некроза. Но в оставшихся 70-80% случаев есть шанс, что мы поможем пациенту преодолеть на определенное время его проблемы.

— Стереотаксическая лучевая терапия – не самая распространенная технология в Петербурге, возможности для ее применения есть только у двух федеральных специализированных клиник и у одной негосударственной. Часто ли она востребована?

— Когда у нас только появился первый аппарат для стереотаксиса, мы пролечили всего 12 пациентов. Это была, можно сказать, эксклюзивная методика — все отделение собиралось смотреть. А в этом году стереотаксическую лучевую терапию получили уже 350 пациентов, то есть около 20% получивших лучевое лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

— Парадокс: при том, что в Петербурге можно получить самые современные виды лучевой терапии, петербуржцев направляют на лучевое лечение в клиники, в которых их нет. Более того, на 2020 год из средств петербургского фонда ОМС выделяется 1 млрд рублей на 3D-конформную терапию, выполнять которую в городских специализированных клиниках, можно сказать, не на чем.

— Правильное лечение онкологического заболевания подразумевает использование лучевой терапии в 50-70% случаев. В пересчете на пациентов это много, учитывая, что, например, в прошлом году почти у 26 тысяч петербуржцев диагноз «рак» установлен впервые. Сегодня нижняя планка, по сути, базовый метод лучевого лечения, — 3D-конформная лучевая терапия — ниже мы не должны опускаться в соответствии с концепцией, принятой в нашей стране, а она — все ближе к той, по которой лечат рак в развитых странах. Ее повсеместное применение на 10-15% должно повысить выживаемость. 1 млрд на 3D-конформную терапию — серьезный шаг к тому, чтобы в Петербурге лечение онкологических пациентов вышло на новый уровень.

— Только кто и на каком оборудовании будет ее проводить? В городских медицинских учреждениях нет современных ускорителей. Да и старые регулярно выходят из строя.

— Мы сражаемся за то, чтобы петербуржцы могли получать современное эффективное лучевое лечение. Но НМИЦ им. Петрова не может принять всех, хотя пока мы никому не отказывали.

Что касается стереотаксической лучевой терапии, которая есть в единичных клиниках Петербурга, мы примерно на 30% увеличиваем объемы ежегодно. И готовы взять на себя столько пациентов, сколько нужно. Поскольку у нас стереотаксическая лучевая терапия проводится на тех же аппаратах, на которых проводится и классическая, чтобы освободить их от загрузки стандартной 3D-конформной лучевой терапией, мы приобрели еще один линейный ускоритель, на котором и будем ее выполнять.

— «Можем принять не всех» — это та самая проблема, из-за которой пациенты либо не получают эту помощь вообще, либо получают ее на аппаратах, которые нельзя отнести к современным.

— В Городском онкологическом центре в Песочном и в Городском онкологическом диспансере недостаточно современных линейных ускорителей, на которых можно проводить 3D-конформную лучевую терапию. И мне кажется, что на аппаратах, которые там есть, невозможно использовать сложные технологии, например, радиохирургическое лечение и стереотаксическую лучевую терапию. Поэтому важно, чтобы руководители городской онкологической службы наладили сотрудничество с федеральными учреждениями, частными клиниками, которые готовы и могут помочь петербуржцам.

Конечно, нужно обновлять парк оборудования. Потому что на аппаратах 2001-2005 года, которые морально устарели, а многие уже сняты с производства, можно выполнять паллиативную лучевую терапию, использовать простые методики облучения, но современные достижения радиационной онкологии на них недоступны.

У городских клиник есть рентген-терапия, которой, кстати, у нас нет, в онкодиспансере есть интраоперационный ускоритель, которого больше нет ни у кого в нашем городе.

Задача — дать пациентам возможность получать все существующие на сегодня виды лучевой терапии по показаниям: простую, когда ее достаточно, сложную, когда она необходима. Понимаете, если у мужчины выявили рак предстательной железы, и он попадает в учреждение, где нет аппаратов для проведения стереотаксической лучевой терапии, нет брахитерапии, то, на мой взгляд, он адекватной помощи в этих учреждениях получить не сможет. Потому что если будут подведены достаточно большие дозы на устаревших линейных ускорителях, серьезно вырастут осложнения, если дозы будут меньше, чем необходимы для борьбы с опухолью, то лечение не будет эффективным. Да, часть пациентов выздоровеет, но меньше, чем тот процент, который мог бы и должен был выздороветь. А пациенты, которым можно провести более простую лучевую терапию, должны лечиться там, где она есть, — нет смысла направлять их в НМИЦ онкологии.

То есть Петербургу нужна грамотная маршрутизация. Но это очень болезненный вопрос для городских властей. Тут все должны понимать, что его нужно решать, и мы к этому готовы.

— До сих пор федеральные клиники лечили, конечно, петербуржцев, но – по федеральным квотам. И объясняли это тем, что тарифы ОМС на лучевую терапию слишком малы. А количество квот всегда ограничено.

— Те тарифы, что действуют в системе ОМС сейчас, рассчитаны на ту простую лучевую терапию, что есть в городских клиниках. Мы работаем в рамках программы ВМП, потому что используем технологии, которых нет в городских медучреждениях. Программа ВМП рассчитана на то, что люди могут получить помощь там, где ее могут оказать. И ее финансирование было достаточным, чтобы применять в лечении сложные технологии: закупать дорогие расходники, заниматься техническим обслуживанием оборудования. Теперь, насколько я знаю, запланированные на 2020 год тарифы петербургского фонда ОМС эквивалентны тарифам, действующим в программе ВМП.

— На 1 миллиард рублей запланировано 4 тысячи курсов 3Д-конформной терапии. 4 тысячи пациентов ее получат – это много или мало?

— Немало, но 4 тысячи курсов это не 4 тысячи пациентов. Потому что некоторым приходится проводить их повторно. Например, прошла женщина курс терапии по поводу опухоли в молочной железе, но обнаружился метастаз в лимфоузле или в другом месте, его тоже нужно облучать. Я думаю, что это 3-3,5 тысячи пациентов.

Для сравнения: в НМИЦ онкологии в год лучевую терапию получают 2 тысячи пациентов. Приблизительно столько же — РНЦРХТ им. Гранова. Эту помощь могут оказывать в частных клиниках МИБС и есть один современный ускоритель и аппараты для брахитерапии в ПСПбГМУ им. Павлова. То есть в городе можно выполнять лучевую терапию любой сложности. Важно, чтобы средства были потрачены на ее эффективные методы.

— Люди по-прежнему едут за рубеж, чтобы получить лечение радиоактивным йодом. Почему в России оно до сих пор дефицитное, а в Петербурге его и вовсе нет?

— Это не сложная технология, но для ее применения у нас действуют очень строгие требования, вплоть до строительства специальных очистных сооружений. Чтобы выполнить все, что нужно по нормативам, надо выиграть большое сражение, но сначала вложить в его подготовку огромные деньги. Сейчас предпринимаются усилия, чтобы сделать наше законодательство более демократичным — смягчить требования для применения этой технологии. А мы уже фактически готовы к тому, чтобы использовать ее, даже обсуждаем возможность открытия коек для пациентов, нуждающихся в терапии радиоактивными источниками. Эта терапия — это огромная перспектива на будущее.

Сегодня это, в первую очередь, радиойодотерапия или паллиативная терапия при метастазах в кости — она позволяет сделать комфортной жизнь человека, страдающего от болевого синдрома. Это то, к чему мы уже сегодня готовы. Но есть еще много методик использования радиоактивных источников. Например, лечение препаратами, мечеными лютецием, — это широкий круг препаратов, которые избирательно накапливаются в опухоли и уничтожают ее. То есть это один из вариантов целенаправленной терапии.

— Сегодняшняя онкология построена на как можно большей целенаправленности. Часто пациенты слышат от химиотерапевтов о таргетной терапии, которая «бьет точно в цель», вы говорите о стереотаксисе… Действительно ли мы можем воздействовать на опухоль точечно, абсолютно не повреждая окружающие ткани?

— Магической пули, которая бьет только в цель пока нет. И при таргетной терапии избирательность условная, и при стереотаксическом — какая-то доза облучения все же приходится на здоровые ткани и они могут пострадать. Но все же воздействие современных лучей и химиотерапии, действительно, выигрывает в эффективности и точности направленного действия.

— Что нужно сделать, чтобы в лучевой терапии новые технологии появлялись не только в федеральных клиниках? Закупать новые аппараты?

— Я счастлив, что лучевая терапия в нашей стране начала осознано развиваться. Но это огромная машина, она не сдвинется с места мгновенно. Чтобы ее раскрутить, нужно потратить много сил и времени, грамотно использовать финансовые вложения.

То есть миллиарды сначала должны вкладываться не в оборудование, а в людей. Их нужно учить, в том числе за границей, нужно обеспечить их достойным заработком. А когда будут люди, способные работать на современном оборудовании, тогда и нужно его покупать.

— Сколько всего аппаратов для лучевой терапии работают у вас?

— Четыре ускорителя — от самого простого до самого сложного, и еще два аппарата – для брахитерапии. Плюс много компьютерных планирующих систем, задача которых сделать лучевую терапию максимально точной.

Источник