- Введение
- Детская гастроэнтерология
- Заместительная нутриционная коррекция
- Нутризон эдванст нутридринк смесь сухая 322,0 — цена 765 руб., купить в интернет аптеке в москве нутризон эдванст нутридринк смесь сухая 322,0, инструкция по применению
- Нутриционная терапия в реанимации
- Современные подходы к лечению острых гастроэнтеритов у детей
Введение
С эмоциональными проблемами у своих пациентов вынуждены сталкиваться врачи практически всех специальностей. При этом лишь часть таких случаев приходится на выраженные психические расстройства. Значительно чаще речь идет о более мягких формах психологического неблагополучия – обусловленном избыточными эмоциональными нагрузками обыденной жизни психологическом дистрессе.
Наиболее ярко дистресс проявляет себя функциональными расстройствами, составляющими от трети до половины случаев на приеме гастроэнтерологов, неврологов, терапевтов и гинекологов [1]. Избыточная стрессовая нагрузка часто становится провокатором возникновения или усиления соматической симптоматики.
Накопившийся избыточный стресс дает о себе знать не только психологически (тревогой, беспокойством, снижением настроения и раздражительностью), но и в виде нарушений сна, головных болей напряжения, астении, функциональных нарушениях органов пищеварения, вегетативном дисбалансе, сексуальных проблемах и многих других соматических симптомах [2, 3].
Вне зависимости от природы расстройства (функциональной или органической) психоэмоциональные проблемы могут становится дополнительным фактором ухудшения общего самочувствия и самоконтроля. Они также негативно сказываются на комплаентности, осложняют взаимодействие врача с пациентом, усиливают риск прерывания терапии.
Практической необходимостью становится наличие в терапевтическом арсенале врача средств преодоления подобных эмоциональных состояний. При этом такие средства должны быть не только адекватны объективной (относительно мягкой) выраженности психоэмоциональных проблем, но субъективно восприниматься самим пациентами как приемлемые.
Хорошими перспективами в этом отношении обладают нутрицевтики. «Антистресс Стандарт Здоровья» — нутрицевтик предназначенный для помощи при проявлениях психологического дистресса и нарушениях сна. Компонентами нутрицевтика являются стандартизированные по действующим веществам экстракты пассифлоры, мелиссы лекарственной и катнипа.
Согласно современным научным данным пассифлора повышает тонус ГАМКергической системы, что проявляется в успокаивающем действии, способствует снижению тревоги и расслаблению после стрессовой ситуации [4, 5]. В большом количестве исследований было установлено, что пассифлора эффективно снижает тревогу, связанную с медицинскими процедурами [6, 7 ,8].
Так, Movafegh с соавторами выявили превосходство пассифлоры над плацебо в устранении предоперационной тревоги [6]. В другом исследовании, выполненном Aslanargun с соавторами, успокоительный эффект пассифлоры был зафиксирован у пациентов, проходящих спинальную анестезию [7].
В ряде работ было показано, что пассифлора снижает тревогу, связанную с прохождением стоматологических процедур (включая удаление зубов) [8, 9]. При этом в большинстве исследований отмечается хорошая переносиомсть пассифлоры, отсутствие при ее приеме избыточной седации и негативного влияния на познавательные процессы [6, 7].
Мелисса лекарственная также оказывает воздействие на ГАМКергическую систему, снижает уровень кортизола («гормона стресса»), защищая от негативных последствий стресса, способствует восстановлению естественного цикла сон-бодрствование [10]. Стресспротекторные свойства мелиссы, ее способность снижать тревогу отмечены в ряде исследований, включая клинические испытания [10].
В исследовании Alijaniha с соавторами было выявлено превосходящее плацебо действие мелиссы в снижение тревоги и сердцебиений [11]. В другом исследовании было отмечено снижение тревоги, депрессии и улучшение сна у пациентов со стабильной стенокардией [12].
Особый интерес представляет исследование Cases с соавторами [13]. В нем не только был зафиксирован общий анксиолитический эффект мелиссы у пациентов с тревожными расстройствами, но и рассмотрено влияние мелиссы на отдельные проявления тревожности. Наиболее выраженное действие было зафиксировано для таких проявлений как: психосоматические нарушения, нарушения пищевого поведения, утомляемость, когнитивные трудности, чувство вины и снижение самооценки.
Катнип обладает выраженным противотревожными и стресспротективными свойствами [14]. В исследовании Kolouri с соавторами катнип показал превосходящее плацебо противотревожное действие у пациентов с депрессией [15]. В другом исследовании, где катнип применялся вместе с мелиссой лекарственной было выявлено, что их совместное использование у пациентов с депрессией положительно сказывается на настроении, оказывает успокоительный эффект и снижает симптомы бессонницы [16].
Сочетание компонентов нутрицевтика «Антистресс Стандарт Здоровья» позволяет оказывать комплексное воздействие на различные проявления психологического дистресса, включая тревогу, подавленное настроение, нарушения сна, нарушения концентрации внимания и другие когнитивные затруднения, астению.
Целью настоящего исследования явилась оценке эффективности нутрицевтика «Антистресс Стандарт Здоровья» у здоровых людей в ситуации избыточной эмоциональной нагрузки в обыденной жизни.
Детская гастроэнтерология
Детская гастроэнтерология является, одним из актуальных направлений современной педиатрии. Одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения остается высокая распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей, в том числе генетически детерминированных. Последние могут сопровождаться абсолютной или относительной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, что проявляется изменением характера стула, абдоминальным болевым синдромом, метеоризмом, общей слабостью, снижением аппетита и физической активности, похудением и отставанием в росте. В качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей назначают препараты панкреатических ферментов, способствующие перевариванию белков, жиров и углеводов пищи.
Прогресс педиатрической науки привел к значительным достижениям в диагностике, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей. Проблемы ЖКТ (желудочно-кишечный тракт), являеться наиболее частой патологией как у взрослых, так и у детей.
Наибольшая часть поражения органов пищеварения проходит на хронических заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь двенадцати-персной кишки).
У детей нарушение ЖКТ появляеться с первого года жизни. Это связанно с иннервацией кишечника, дисфункции центральной регуляции, поздний старт ферментативных систем, повышенное газообразование, аллергические и псевдоаллергические реакции. Одной из важных проблем современной педиатрии , является широкая распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей, тенденция к их росту и рецидивированию в старших возрастных группах.
Также неуклонно растет частота различной наследственной патологии , сопровождающейся системными поражениями и, в частности, затрагивающей органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной зоны .Все это непосредственно связанно так, же с переходом истественного вскармливания на исскуственное.
Любой патологический процесс характиризуется нарушениями со стороны ферментальных систем и рецепторного аппарата. Такой процесс негативно сказывается на функционировании всех органов и приводит к возникновеннию вторичных эндокринных иммунологических и метаболических сдвигов.
Ведущее звено – это дефицит ферментов ЖКТ(трипсина ,химотрипсина ,амилазы, липазы),которые участвуют в процессе переваривания и всасывания пищи.
Общим принципом диагностики нарушенной экзокринной функции поджелудочной железы является оценка характера стула. Наиболее простым в выполнении и достаточно информативным методом до настоящего времени остается копрологическое исследование. Повышенное содержание нейтрального жира в фекалиях указывает на нарушение липоли-тической функции поджелудочной железы, увеличение количества мышечных волокон
нарушение протеолитических процессов, в которых участвуют не только протеазы поджелудочной железы, но и желудка; увеличение крахмала — на нарушение функции амилазы, в первую очередь панкреатической.
Лечение болезней органов пищеварения у детей представляет собой динамичный и одновременно эволюционный процесс.
Успех лечения консервативного либо хирургического в первую очередь зависит от питания .Любое количественное-качественное нарушение питания, может быть существенным фактором развития патологии,но с другой стороны ,изменения органов желудочно-кишечного тракта способны нарушать процессы пищеварения и отражаться на состоянии здоровья ребенка.
Эффективность терапии изучают на основании клинической оценки динамики основных симптомов нарушения пищеварения на фоне лечения, данных ультразвукового исследования внутренних органов ,биологических и клинических исследований крови и диагностики мочи.
Разработка и внедрение различных видов питания:
Все эти виды питания рассматриваються, на курсе пропедевтики детских болезней, дают возожность считать нутрициологию одним из базисов здоровья ребенка и активно использовать ее достижения в качестве лечебно-профилактических средств в гастроэнтерологии.
Заместительная нутриционная коррекция
При ведении больных в отделениях хирургии и патологии кишечника нами разработана тактика заместительной нутриционной коррекции как метода пожизненного лечения последствий обширных резекций кишечника.
В результате обширных резекций кишечника формируются другие анатомические и функциональные взаимоотношения, определяющие измененное усвоение нутриентов, а значит, надо тщательно и полно оценивать нутриционный статус в каждом конкретном случае перед назначением нутриционной реабилитации. Нами создана классификация вариантов нутриционных (метаболических) последствий обширных резекций кишечника:
- Тип А — СКК после больших резекций с тонкокишечной культей более 2 м.
- Тип В — СКК при укорочении тонкой кишки до 2 м (адаптируемая культя кишки от 50 см до 2,0 м):
- В1 — после резекции тощей кишки;
- В2 — после резекции подвздошной кишки;
- В1 В2 — после резекций тощей и подвздошной кишки.
- Тип С — СКК с суперкороткой кишкой (длина культи менее 50 см, вплоть до 15–35 см).
- Тип D — СКК, развившийся после сочетанных тонко-толстокишечных резекций:
- D1 — при сохраненной баугиниевой заслонке;
- D2 — при тонкокишечной резекции с удалением баугиниевой заслонки или в сочетании с обширной резекцией различных отделов толстой кишки (правосторонняя, левосторонняя гемиколэктомия);
- D3 — резекция тонкой кишки с колэктомией (с резервуаром, без резервуара).
- Тип Е — синдром условно короткой (псевдокороткой) тонкой кишки.
Говоря о нутриционных нарушениях, важно отметить, что каждому типу соответствует своя характеристика по АВД, т. е. по нутрициологическому профилю. Тип А — адаптируемый; для типов В, D, F характерна частичная адаптация, тип С — неадаптируемый, при котором могут развиться нарушения механизмов дезинтоксикации, гепаторенальная дисфункция, в связи с чем при типе С необходима пожизненная периодическая нутриционная коррекция вплоть до трансплантации кишечника (если таковая окажется возможной).
При постколэктомическом синдроме при выборе программы нутриционной поддержки мы опирались на классификацию Ю. В. Балтайтиса (1990) (см. табл. 2).
Таблица 2. Классификация постколэктомического синдрома (ПКЭС) (Балтайтис Ю. В., 1990)
При этом отметили, что при II–III степени тяжести наиболее ярко выражены дизгидрия, дефицит циркулирующего белка и электролитов, в различной степени снижены антропометрические параметры при повышенных белково-энергетических потребностях. Функциональный резерв кишечника (по цитруллину) частично снижен у 78 % перенесших операцию, у 22 % пациентов этот показатель резко снижен в течение 0,5 года после операции.
При III степени выраженности постколэктомического синдрома показана, как было указано выше, заместительная (постоянная или периодическая) нутриционная коррекция.
При изучении короткоцепочечных жирных кислот в копрофильтрате по методике М. Ардатской выявлены изменения активности кишечной микробиоты, выраженные при III степени тяжести.
При сочетанных тонко-толстокишечных вариантах резекции нутриционные нарушения были еще более яркими, что требовало, помимо базовой парентерально-энтеральной коррекции, дополнительной фармакокоррекции (дополнительного использования фармаконутриентов).
В других отделениях института (гепатологии, панкреатологии и др.) также выполнялись специальные индивидуализированные программы нутриционного лечения (соответственно при циррозах, последствиях резекций поджелудочной железы и др. направлениях деятельности МКНЦ).
- хирургия;
- колопроктология;
- кардиология;
- панкреатология;
- травматология;
- урология;
- бариатрическая хирургия;
- анастезиология-реаниматология;
- энтерология;
- нутрициология;
- гематология;
- хирургия поджелудочной железы;
- ревматология;
- неврология;
- онкология;
- гепатохирургия;
- заболевания верхних отделов пищеварительного тракта;
- ЛОР.
Нутризон эдванст нутридринк смесь сухая 322,0 — цена 765 руб., купить в интернет аптеке в москве нутризон эдванст нутридринк смесь сухая 322,0, инструкция по применению
Нутриционная терапия в реанимации
Быстрое развитие аппаратной хирургии привело к расширению объема сложных вмешательств, что, в свою очередь, поставило усиленные задачи перед отделениями реанимации.
По данным Daren K. Heyland, Kimberly E. Stephens, Andrew G. Day, Stephen A. McClave (2021), из 213 реанимационных больных только у 31 % удается осуществить адекватную программу искусственного питания, у 21 % сохраняется недостаточный нутриционный статус, какую бы коррекцию ни проводили.
Эти показатели практически совпадают и с данными МКНЦ. В условиях реанимации даже адекватно подобранная нутриционная помощь не всегда в силах полностью оборвать катаболическую реакцию (Shaw J. H., Wildbore M., Wolfe R. R., 1987; Streat S. J., Beddoe A. H., Hill G. L., 1987).
В Северной Америке в подобных случаях лечение часто просто отменяют (Wright C. J. Withdrawal, 1999; Can J. Anesth, 2004). Так, нутриционная поддержка не показана при рефрактерном шоковом синдроме (когда требуемая доза допамина более 15 мкг/ кг/мин и систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), при непереносимости сред нутриционной поддержки, тяжелой некупируемой артериальной гипоксемии, некорригируемой гиповолемии, декомпенсированном метаболическом ацидозе.
Тем не менее, основной целью нутриционного лечения больного, находящегося в критическом состоянии, остается коррекция комплекса расстройств белково-энергетического обмена при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) (Aulak K. S., Koeck T. et all, 2004).
Новое представление о комплексных изменениях в обмене липидов, белков, углеводов, возникающих в критических состояниях, объединенных в понятие ССВО, было сформулировано в 90-х гг. ХХ в. (решение Американского общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCMО, 1992).
Метаболические характеристики ССВО сегодня обозначают как синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, подразумевающий, с одной стороны, рост потребностей, а с другой — патологическую толерантность тканей к нутриентам и, наконец, дисрегуляторные изменения в системе «анаболизм — катаболизм».
В основе ССВО лежит образование более 200 биоактивных веществ — медиаторов (Ronco C., Pissinni P., Rosner M. H. Endotoxemia and Endotoxin Shock, 2021), обеспечивающих протекание ССВО в две фазы:
- Ebb-фаза (централизация кровообращения за счет периферической вазоконстрикции, тканевая гипоперфузия, снижение потребления кислорода, основного обмена, скорости окисления глюкозы и др. метаболических реакций, гипотермия).
- Flow-фаза (гиперметаболическое состояние, рост активности симпатоадреналовой системы, рост как катаболизма, так и анаболизма, отрицательный азотистый баланс, изменение компонентного состава тела, водные нарушения).
При этом основная концепция для объяснения характера изменений белкового метаболизма — это внутриорганная дисциркуляция аминокислот (АМК), их перераспределение между скелетной мускулатурой, печенью и гладкой мускулатурой кишечника (Deitch E., 1992). Следует отметить, что поглощение аминокислот печенью и синтез в ней белка повышен даже в условиях сепсиса.
К настоящему времени известны и другие особенности метаболизма аминокислот. Например, доказано, что глютамин метаболизируется во всех тканях, служит межорганным транспортером азота, а после хирургических вмешательств снижается более чем в 2 раза, причем достаточно много его потребляет тонкая кишка (Heyland D.
, Wischmeyer P., 2021). В реанимационных отделениях в этой связи его активно применяют. Наиболее рекомендуемая с точки зрения эффективности технология — его сочетанное парентерально-трубочное использование: 15 г/сут глютамина парентерально 15 г/сут назогастрально (Guniz M. Koksal, Emre Erbabacan, Yusuf Tunaliets, 2021).
По данным многочисленной литературы, а также по нашему опыту, целесообразно использование ɷ-3 жирных кислот в оптимальных соотношениях с ɷ-6 и ɷ-9 (Gamze Gultekinandall, 2021; Костюченко Л. Н., 2021). Именно поэтому можно говорить о необходимости применения для реанимационных больных жировых эмульсий нового поколения.
Наблюдаемая при гиперметаболизме диссоциация между повышенной потребностью в энергосубстрате и толерантностью структур, потребляющих данный субстрат, связана прежде всего с повреждением клеточных органелл, участвующих в процессе энергообмена (она получила название «феномен гиперметаболической гипоксии»).
Для решения этой проблемы в различные периоды предлагались активированный протеин С, ингибиторы индуцибельной NO-синтетазы (аминогуанидин) и др. Клинически положительно в этом отношении проявляют себя применяемые в настоящее время антиоксиданты, а также фармакологические агенты, ингибирующие PARP, которые препятствуют деструкции ядерной ДНК и угнетают активность ядерного энзима PARP, способствуя накоплению НАД и восстановлению аэробного метаболизма (Iadecola C., Zhang F., Xu X. Am J Physiol, 1995; Cockcroft K. M., Meistrell M., Zimmerman G. A. et all. Stroke, 1996).
Исследования по разработке новых технологий для предупреждения митохондриальной дисфункции и полиорганной недостаточности (ПОН) продолжаются. При прогрессирующей ПОН, когда развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и синдром капиллярной утечки (СКУ), являющиеся причиной гипопротеинемии, гипоальбуминемии и абсолютным показанием к нутриционной коррекции, мы используем предложенную в 2006 г. B.
Bistrian с соавт. концепцию малообъемной нутриционной поддержки (500 мл 15 % АМК 400 мл 40 % декстроза 250 мл 30 % жировой эмульсии). При этом отслеживать функциональные резервы (ФР) лимитирующих усвоение органов представляется наиважнейшей задачей (Dinna N. Cruz, 2021), решение которой обладает прогностической ценностью в отношении развития и усугубления различных осложнений.
В ряде случаев использование технологии ранней экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) приносит весьма ощутимый положительный эффект. Раннюю ЭКД с целью профилактики острой печеночно-почечной недостаточности Ж. И. Алферов рекомендует начинать уже при билирубине 35. Б. С. Брискин, М. Д. Дибиров, М. В.
Костюченко с соавт. (2021 г.) советуют применять ЭКД при APACHE ≥ 5–6 и неблагоприятном прогнозе (Костюченко М. В., 2021). Для нутриционного сопровождения диализного метода (с использованием специализированных продуктов, например «Нефродиала» компании «Эббот», «Ренилона» фирмы «Нутриция») рядом авторов разработаны специальные схемы (см. табл. 1).
Таблица 1. Рекомендации по питанию больных, находящихся на гемодиализе
Современные подходы к лечению острых гастроэнтеритов у детей
Медицинские глины являются не просто естественным сырьем,
применяемым в составе лекарственного средства,
а, по сути, представляют собой само лекарственное средство.
Jean Marie Triat
Острые кишечные инфекции (ОКИ) в настоящее время занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей после острых респираторных инфекций и являются серьезной проблемой здравоохранения. Заболеваемость инфекционными диареями в РФ колеблется в широких диапазонах: так, в Санкт-Петербурге показатель заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом у детей в возрасте до 14 лет составляет более 700 на 100 тыс. соответствующего возраста, а заболеваемость норовирусным гастроэнтеритом в 2021 г. достигла 110 на 100 тыс. детей до 14 лет (Роспотребнадзор по Санкт-Петербургу). В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизодов инфекционных диарей у детей младше 3 лет [1, 2].
Известно, что у детей 70% кишечных инфекций в любое время года вызывается вирусными агентами, а в холодное время года на долю вирусных гастроэнтеритов приходится до 90% случаев инфекционных диарей у детей [1, 3]. Нами проведен анализ этиологической структуры ОКИ у 6 728 госпитализированных детей в 2009—2021 гг. в клинике кишечных инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России (Санкт-Петербург) с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из них 45,29% (3047) пациентов были с подтвержденными вирусными гастроэнтеритами, при этом доля ротавирусной инфекции составила 23,88%, норовирусной — 13,28%, вирусно-вирусных ассоциаций — 4,72%, смешанных вирусно-бактериальных ОКИ – 4,67%.
Необходимо подчеркнуть, что диагноз ОКИ является клиническим, а не лабораторным диагнозом и основывается в первую очередь на клинико-эпидемиологических данных. Большое значение имеет сбор эпидемиологического анамнеза (случаи заболевания в коллективе и семье, алиментарные факторы, поездки, купание в открытых водоемах и т. д.) и учет возраста заболевших. Подходы к диагностике ОКИ в настоящее время имеют тенденцию к унификации. Так, по мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), случай острого гастроэнтерита (ОГЭ) — это эпизод разжиженного стула (более 3 дефекаций за сутки) в сочетании с лихорадкой или без лихорадки, а также со рвотой либо без рвоты. До начала лечения необходимо установить патогенетический тип диареи (инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный), определить синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит, дистальный колит), кроме этого, важно диагностировать имеющиеся осложнения ОКИ (синдром дегидратации, гиповолемический шок, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром и т. д.) [4].
Дети с инфекционными диареями могут получать медицинскую помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В настоящее время в России единых подходов к показаниям для госпитализации при ОГЭ четко не сформулировано. Всемирной гастроэнтерологической ассоциацией (2021) четко сформулированы показания к госпитализации при инфекционных диареях у детей: клиника обезвоживания; изменение психического состояния; ранний возраст пациента (<6 мес или <8 кг массы тела); отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.); лихорадка > 38 °С для детей <3 мес или > 39 С для детей от 3 до 36 мес; видимая кровь в стуле; выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул); упорная (повторная) рвота; отсутствие эффекта от оральной регидратации; недостаточный эффект от амбулаторного лечения в течение 48 ч; клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов; эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т. д.); невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные или технические проблемы) [5].
Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие в первую очередь на макроорганизм, обуславливающее коррекцию возникших водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. При ОГЭ ВОЗ считает абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий: регидратации и диетотерапии (2006) [1]. В соответствии с консенсусом ESPGHAN 2021 г. (The European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), у детей также эффективны энтеросорбенты (диосмектит) и пробиотики (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB) [6].
Следует отметить, что многие специалисты относят энтеросорбцию не только к патогенетической терапии, но и к этиотропной [7].
Основой лечения ОГЭ является регидратация [1, 6]. Показанием к проведению оральной регидратации (ОР) являются диарейные заболевания любой этиологии, сопровождающиеся синдромом дегидратации I и I—II степени. Основными принципами ОР являются: дробность введения жидкости, оральная регидратация (проводится в два этапа):
I этап — первые 6 ч после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. Количество жидкости для первичной регидратации на I этапе составляет при синдроме дегидратации I степени 40—50 мл на кг массы тела за 6 ч; при синдроме дегидратации II степени — 80—90 мл на кг массы тела за 6 ч;
II этап — поддерживающая регидратация, которую проводят весь последующий период лечения с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях и продолжающихся потерь. За каждый последующий 6-ти часовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие 6 ч. Второй этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки.
Эффективность глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации обусловлена тем, что при их использовании происходит замещение теряемых солей, наличие глюкозы служит не только восполнению энергетических потерь макроорганизма, но, кроме этого, глюкоза обеспечивает транспорт натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки, что способствует более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза [8].
Классические растворы для оральной регидратации имели осмолярность 311—282 мОсм/л, низкоосмолярные регидратационные растворы рекомендованы ВОЗ и ЮНИСЕФ к широкому применению в 2006 г. Требования к растворам со сниженной осмолярностью: соотношение натрия и глюкозы — 60/90 ммоль/л, осмолярность 200—240 мосмоль/л и энергетическая ценность до 100 ккал. Согласно данным ВОЗ и ESPGHAN, только при лечении растворами со сниженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи [8, 9]. Устраняя электролитный дисбаланс, регидратирующие растворы не уменьшают частоту стула и не укорачивают продолжительность заболевания.
Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка. Доказано, что при лечении гастроэнтеритов у детей оральная регидратация высоко эффективна у большинства детей, не уступает по эффективности, а по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию [9].
Противопоказаниями для проведения оральной регидратации являются: инфекционно-токсический (септический) и гиповолемический шок; синдром дегидратации II-III степени, неукротимая рвота; олигоанурия как проявлении острой почечной недостаточности; сахарный диабет; нарушения всасывания глюкозы.
Диетотерапия острых инфекционных диарей у детей преследует следующие цели: предупреждение катаболизма; предотвращение развития атрофии слизистой кишечника; обеспечение достаточным количеством жиров и углеводов в легкодоступных формах в качестве источников энергии; поступление необходимого количества белка; при этом необходимо откорригировать имеющийся синдром мальабсорбции (в 90% случаев вторичную лактазную недостаточность); при этом желательно воздействовать на иммунорезистентность макроорганизма и по возможности снизить частоту нозокомиального инфицирования пациентов. Адекватная диетотерапия ребенка с ОКИ является залогом гладкого течения заболевания и отсутствия нарушений трофического статуса в периоде поздней реконвалесценции [1, 4, 5].
Энтеросорбция — метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной и профилактической целью экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Энтеросорбция — единственный неинвазивный метод детоксикации, энтеросорбенты связывают и выводят патогенные агенты: вирусы, бактерии и их токсины, непереваренные углеводы и желчные кислоты; способствует восстановлению слизистой кишечника [10].
В настоящее время разработано и рекомендовано к применению в медицинских целях большое количество энтеросорбентов, выбор которых для лечения больных с конкретным заболеванием осуществляется в зависимости от четкого представления об особенностях действия сорбента в различных отделах ЖКТ с учетом характера нарушения процессов пищеварения и всасывания.
В нашей стране для лечения ОКИ в качестве энтеросорбента широко используется активированный уголь как по назначению врача, так и без обращения за медицинской помощью, который обладает большой поверхностной активностью и низкой ценой. Однако его применение нежелательно в связи с эффектом обратимой сорбции, не гарантирующей полного выведения токсинов из организма, а также способностью вызывать микротравмы слизистой оболочки ЖКТ. Целесообразнее использовать энтеросорбенты с цитомукопротективными свойствами и гастропротективным эффектом, действие которых будет и этиотропным и патогенетическим [10].
В 1985 г. Edelman R. сформулировал характеристики идеального антисекреторного соединения для лечения инфекционной диареи: подавление секреции жидкости или стимуляция абсорбции жидкости слизистой оболочкой кишечника, развитие эффекта в течение нескольких минут, ограниченное констипационное действие, высокий терапевтический индекс, отсутствие действия, препятствующего восстановлению местной функции кишки, минимальное воздействие на центральную нервную систему, низкая вероятность злоупотребления препаратом, доступная цена [11].
Высокая степень доказательности и безопасности при ОГЭ у детей и взрослых имеется только у одного сорбента – диоктаэдрического смектита (В) [6]. Диосмектит в целом отвечает всем требованиям эффективности и безопасности.
Диосмектит — это вещество природного происхождения, алюминиевосиликатная глина, с пластинчатой нефиброзной кристаллической структурой, состоящая из двойного алюминиевого и магниевого силикатов и обусловливающая ее сильные абсорбирующие свойства. Диосмектит не всасывается в кишечнике, способен связывать воду в количестве, в 8 раз превышающем его собственный вес, уменьшая тем самым содержание свободной воды в испражнениях. Препарат сорбирует токсины (в т. ч., токсины C. difficile toxins A, B, C и C. perfringens enterotoxin), бактерии, предупреждая их адгезию на эпителиоцитах. In vitro доказано, что диосмектит связывает и удаляет до 90% ротавирусных частиц [12, 13].
В отличие от антидиарейных агентов, влияющих на моторику кишечника, диосмектит не угнетает моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), укорачивая время пребывания в кишечнике инфекционного агента, его использование не приводит к развитию констипации и мегаколон. Диосмектит обладает цитопротективным действием, способствуя восстановлению слизистого барьера кишечника, т. к. способен проникать в муциновый слой слизистой оболочки кишечника и увеличивать продукцию слизи, взаимодействуя с ее гликокаликсом, а также уменьшает потери электролитов в фекалиями [13, 14].
Тем не менее сорбционные характеристики диосмектита могут влиять на показатели всасывания других субстанций, что необходимо учитывать при совместном назначении нескольких лекарственных препаратов. Промежуток между временем приема диосмектита и другими лекарственными средствами должен составлять не менее 60 мин.
Диосмектит широко применяется в клинической практике для лечения инфекционной и неинфекционной диареи как у детей, так и у взрослых. Клинический эффект препарата доказан при функциональной диарее, постлучевой и СПИД-ассоциированной хронической идиопатической диарее [15—18].
Девять рандомизированных клинических исследований по эффективности диосмектита при ОГЭ у детей были проанализированы в метаанализе Szajewska H. и др. в 2006 г. [19]. Установлено, что включение диосмектита в алгоритм терапии сокращало длительность диареи в среднем на 23 ч.
Два параллельных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования эффективности двойной дозы диосмектита при ОГЭ по снижению массы стула у детей в возрасте от 1 до 36 мес были проведены под руководством Дюпона К. в 2006—2007 гг. в Перу (n = 300) и Малайзии (n = 302) [20]. Это исследование позволило установить наличие значимого воздействия диосмектита на массу стула, а также на длительность диареи у детей. Доказано, что среднее значение массы стула в течение 72 ч было ниже в группе диосмектита (94,5 ± 74,4 г/кг), чем в группе плацебо (104,1 ± 94,2 г/кг) (p = 0,002), причем эффект был более выраженным у пациентов с ротавирусным гастроэнтеритом. Кроме того, было доказано, что диосмектит снижает длительность диареи: в группе диосмектита продолжительность диареи была достоверно меньше (медиана 25,1 ч; 95% ДИ 20,50—29,00 ч), чем в группе плацебо (медиана 32,6 ч; 95% ДИ 27,5—39,3 ч) (p < 0,001) [20].
Как показал наш опыт, к сожалению, родители детей и дети имеют низкую приверженность к приему энтеросорбентов, в т. ч. и диосмектита при ОГЭ. Только 72%, лечившихся в стационаре пациентов и получавших в комплексе терапии диосмектит, придерживались рекомендаций лечащего врача по кратности и правилам приема диосмектита.
Таким образом, применение диосмектита при остром гастроэнтерите у детей и взрослых приводит к уменьшению длительности диареи, снижению массы стула, улучшению самочувствия больных и купированию признаков воспаления, к снижению болевого синдрома, уменьшению вздутия живота, что сопровождается восстановлением целостности и проницаемости слизистых оболочек кишки. Клинический эффект диосмектита зависит от своевременности его назначения: чем раньше назначается препарат, тем выше коэффициент сорбции [25, 26].
Немаловажное значение в терапии инфекционных диарей имеет использование пробиотиков. Выбор пробиотика, используемого в лечении инфекционных диарей, основывается на штаммоспецифичности. Известно, что различные пробиотические штаммы отличаются по своим клиническим эффектам, не все пробиотические штаммы убедительно показали свою эффективность в клинической практике.
Меморандум рабочей группы ESPGHAN в 2021 г., рассмотрев данные по эффективности различных штаммов пробиотиков при острых кишечных инфекциях у детей, на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, пришел к выводу, что на современном этапе все пробиотические штаммы можно разделить на три группы [6]:
1. Пробиотики с положительной рекомендацией (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB).
2. Пробиотики с отрицательной рекомендацией Enterococcus faecium SF-68.
3. Пробиотики с недостаточными доказательствами об их эффективности (E. coli Nissle 1917, L. acidophilus, L. acidophilus rhamnosus, L. paracasei ST11, L. acidophilus, L. rhamnosus, B. longum, B. lactis Bb12 и Str. thermophiles TH3; Bacillus clausii (O/C84, N/R84, T84, SIN84) и др.
Таким образом, основой терапии инфекционных диарей любого типа является адекватная и своевременная регидратация, диетотерапия, энтеросорбция с использованием сорбентов с доказанной эффективностью.
Литература
1. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediat Gastroenterol Nutr, 2008, 46(2): 81-122.
2. Casburn-Jones AC, Farthing MJG. Management of infectious diarrhea. Gut., 2004, 53(2): 296–305.
3. Hatchette TF, Farina D. Infectious diarrhea: when to test and when to treat. CMAJ, 2021, 183: 339-344.
4. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2006: 109.
5. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2021.
6. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Shamir R, Vandenplas Y, Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2021, 58(4): 531-539.
7. Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие. Под редакцией Учайкина В.Ф. Москва, ГОУ ВПО РГМУ, 2005: 116.
8. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Medicine, 2004, 2: 11.
9. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, 158(5): 483-90.
10. Горелов А.В.Усенко Д.В. Ротавирусная инфекция у детей. Вопросы современной педиатрии, 2008, 7(6): 78-84.
11. Edelman R. Prevention and treatment of infectious diarrhea. Speculations on the next 10 years. Am J Med, 1985, 78: 99 –106.
12. Clark KJ, Sarr AB, Grant PG et al. In vitro studies on the use of clay, clay mineral sandcharcoalto adsorb bovine rotavirus and bovine coronavirus. Vet Microbiol, 1998, 63 (2-4): 137-46.
13. Fioramonti J, Fargeas M, Bueno L. Action of T-2 toxin on gastrointestinal transit in mice: protective effect of an argillaceous compound. Toxicol. Lett., 1987, 36 (3): 227–232.
14. Mahraoui L, Heyman M, Plique O et al. Apical effect of diosmectite on damage to the intestinal barrier induced by basal tumour necrosis factor-α. Gut., 1997, 40 (3): 339–343.
15. Chang F, Lu C, Chen C et al. Effcacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrheapredominant irritable bowel syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol., 2007, 22 (12): 2266– 2272.
16. Yao-Zong Y, Shi-Rong L, Delvaux M. Comparative effcacy of dioctahedral smectite (Smecta) and a probiotic preparation in chronic functional diarrhea. Digestive and Liver Disease, 2004, 36 (12): 824–828.
17. Hombrick J. Prevention of radiation-induced diarrhea by smectite. Results of a double-blind randomized, placebocontrolled multicenter study. Strahlenther. Onkol., 2000, 176: 173–179.
18. Mastroianni A, Cancellieri C, Coronado O et al. Smectite in AIDS-associated chronic idiopathic diarrhea. Minerva Gastroenterol. Dietol., 1998, 44 (4): 231–234.
19. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis: smec- tite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther, 2006, 23: 217–227.
20. Dupont C, Foo J, Garnier P et al. Oral diosmectite reduces stool output and diarrhea duration in children with acute watery diarrhea. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2009, 7 (4): 456–462.
21. Leber W. A new suspension form of smectite (Liquid Diasorb) for the treatment of acute diarrhoea: a randomized comparative study. Pharmatherapeutica, 1987, 5 (4): 256–260.
22. DuPont H, Ericsson C, DuPont M et al. A randomized, open-label comparison of nonprescription loperamide and attapulgite in the symptomatic treatment of acute diarrhea. Am. J. Med., 1990, 88 (6): 20–23.
23. De Sola Pool N, Loehle K, Radzik A et al. A comparison of nonsystemic and systemic antidiarrheal agents in the treatment of acute nonspecifc diarrhea in adults. Today’s Therapeutic Trends, 1987, 5 (2): 31–38.
24. Van Maercke Y, Mallend M. Comparative clinical trial of Diasorb and loperamide in acute diarrhea in adults. Tijdschrift Voor Gastro-Enterologie, 1987, 17: 367–371.
25. Khediri F, Ilhem Mrad A, Azzouz M et al. Efficacy of diosmectite (Smecta) in the treatment of acute watery diarrhoea in adults: A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study. Gastroenterol. Res. Pract., 2021, : 1–8.
26. Dupont C, Vernisse B. Anti-Diarrheal Effects of Diosmectite in the Treatment of Acute Diarrhea in Children A Review. Pediatr Drugs, 2009, 11 (2): 89-99.
Источник: Медицинский совет, № 6, 2021
