Гиперчувствительность к пищевым наполнителям лекарственных препаратов | #01/14 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Пищевые добавки – что это?

Пищевые добавки – это компоненты, которые не потребляются людьми в отдельном виде, но вводятся в продукты при их производстве, упаковывании или транспортировке. С их помощью производители наделают пищевые изделия определенными свойствами, которые делают их привлекательнее в глазах потенциальных покупателей: цветом, ароматом, блеском, консистенцией, текстурой, длительным сроком годности.

Для классификации пищевых добавок применяется система нумерации с индексом E. Если компоненту присвоен этот индекс, значит его исследовали на соответствие Codex Alimentarius – документу, регламентирующему международные пищевые стандарты.

Большая часть продуктов на полках современных супермаркетов содержит добавки. И это неудивительно, ведь к ним относят даже крахмал и уксус. Многие добавки являются натуральными и полезными. Но не все.

Основные группы пищевых добавок:

1.Вещества, отвечающие за вкус продукта. 

• подслащивающие вещества (заменители сахара, подсластители: от Е950 до Е969) 
• вкусовые добавки, ароматизаторы (от Е620 до Е642),
• разнообразные кислоты (от Е500 до Е509),
• регуляторы кислотности (от Е520 до Е599).

2. Вещества, корректирующие (улучшающие) внешний вид продукта. 

• красители, отбеливатели, стабилизаторы окраски (с индексами от Е100 до Е182 включительно).

3.Вещества, отвечающие за консистенцию и формирование текстуры продукта. : 

• загустители, стабилизаторы и эмульгаторы (от Е400 до Е500),
• гелеобразователи и разжижители (относятся к группам Е400 и Е1400),
• пенообразователи (от Е990 до Е999)
• разрыхлители, препятствующие комкованию и смешиванию продукта (от Е510 до Е520)

4. Вещества, увеличивающие сроки хранения и повышающие качество сохранности продуктов в течение означенного срока. 

• консерванты (Е200 до Е300),
• антиоксиданты и антиокислители (от Е300 до Е400),
• влагоудерживающие агенты (E1200, E1203, E1517, E1518, E1520)
• пленкообразователи (преимущественно относятся к группам Е400, Е900 и Е1400)

Ароматические/фруктовые эссенции

Ароматические и окрашивающие вещества природного или синтетического происхождения и/или их смеси добавляют в лекарственные средства с целью замаскировать или улучшить их вкус и запах. Это особенно важно для детей и пожилых пациентов.

Примеры веществ, маскирующих вкус препаратов:

• сладкие ароматизирующие добавки: ваниль, фрукты, ягоды, сладкие ягоды;
• кислые ароматизирующие добавки: лимон, лайм, апельсин, вишня, малина, земляника;
• горькие ароматизирующие добавки: анис, кофе, шоколад, мята, вишня, апельсин;
• другие ароматизирующие добавки: орех, сливочное масло, корица.

Гипотетически, некоторые из ароматизаторов потенциально могут вызвать аллергические реакции, особенно если они имеют природное происхождение, т. е. получены из фруктов).

Несмотря на то, что очень большое количество фармацевтических продуктов содержит ароматические/фруктовые эссенции, реакции на них встречаются крайне редко. В целом, фруктовые вкусовые добавки и эссенции часто химически изменены, кроме того, они содержат минимальное количество фруктов.

Анализ обширной литературы показал единичные случаи. Так, эпизод крапивницы и отека Квинке, развившегося у ребенка сразу после приема перорального пенициллина, был вызван бананом, входящим в состав препарата (что было подтверждено положительным результатом определения специфических IgE на бананы) [51].

Продукты, используемые в нетрадиционной медицине или натуральных кремах, также могут быть причиной побочных реакций, поскольку большинство из них содержит фруктовые эссенции и ароматизирующие добавки (манго, киви). Чаще всего это проявляется контактным дерматитом, вызванным фруктовыми маслами или фруктовой эссенцией сомнительной стандартизации (например, содержащими апельсин, мяту, лимонное масло и т. п.) [53, 54].

Через природные ароматические добавки в организм пациента могут попасть также грибковые аллергены, что может представлять опасность для больных бронхиальной астмой, у которых обнаруживают сенсибилизацию к грибковым аллергенам [15].

Комитет считает, что пациенты с аллергией на фрукты имеют очень низкий уровень риска развития аллергических реакций при приеме препаратов, содержащих природные ароматизаторы [11]. Тем не менее, производители должны указывать информацию о том, содержит ли препарат ароматизирующие добавки природного или синтетического происхождения.

Глазирователи, пеногасители, пропелленты: е900 – е999

Глазирователи наносят на поверхность продукта, чтобы придать ему блеск и создать защитное покрытие. Пеногасители используются в процессе производства, чтобы предотвратить вспенивание компонентов, склонных к образованию пены. Пропелленты – это инертные вещества, благодаря которым создается давление в аэрозольных баллонах, выталкивающее их содержимое.

Список добавок Е900 – Е999:

• Безопасные: 901–904, 905c, 905d, 905e, 907, 912, 914, 920, 927b, 928, 930, 938, 939, 941–944, 948, 949, 952, 953, 955, 957, 999.
• Небезопасные: 900, 930, 941, 943a, 950, 959–962, 965, 966.
• Вредные: 951, 954, 967, 968.
• Запрещенные в РФ: 905a, 905b, 906, 908–911, 913, 915–919, 922–926, 927a, 929, 940, 945, 946, 956, 958, 969.

Международный комитет определяет допустимые суточные дозы потребления для всех зарегистрированных пищевых добавок и устанавливает максимальное их содержание в продуктах. Что гарантирует их безопасность.

Однако нужно учитывать, что среднестатистический человек съедает на протяжении дня не один «обогащенный» продукт. Поэтому старайтесь следить за тем, чтобы большая часть вашего рациона состояла из домашней пищи, приготовленной из натуральных цельных продуктов.

Как выбирать продукты в магазине

• Золотое правило: читайте этикетку продукта! Старайтесь избегать тех продуктов, в состав которых входят ингредиенты с буквой Е.

• Обращайте внимание дату изготовления и срок годности. 

• Перенесите большую часть рациона на домашнюю кухню: полуфабрикаты и готовая еда из магазина содержат рекордное количество пищевых добавок и красителей. 

• Заменяйте кондитерские изделия фруктами и медом. Вместо покупных джемов попробуйте приготовить домашнее варенье. 

• Узнайте, где находится ближайшее к вам фермерское хозяйство, почитайте отзывы о качестве его работы. Договоритесь с производителями о покупке овощей, мясной и молочной продукции у них. Так вы убережете себя от химикатов. 

• Попробуйте печь хлеб самостоятельно: отличное хобби!

Классификация пищевых добавок

Пищевые добавки можно классифицировать, опираясь на их технологические функции: 

1. Е100…Е182—красители

2. Е200…Е300 — консерванты

3. Е300…Е400 — антиокислители (антиоксиданты)

4. Е400…Е500 — стабилизаторы 

5. Е450…Е500, Е1000 — эмульгаторы

6. Е500…Е600 —  регуляторы кислотности, разрыхлители

7. Е600…Е700 — усилители вкуса и аромата

8. Е700…Е800 — запасные индексы для другой возможной информации

9. Е900 и далее — глазирующие агенты, улучшители хлеба

Многие слышали про полезные и вредные «Ешки». Давайте разбираться вместе. Выделяют полезные, нейтральные, вредные и опасные добавки.

К полезным «Е» можно отнести следующие:

1. Е100 (Куркумин) – снижает в крови уровень холестерина, повышает гемоглобин, стимулирует перистальтику кишечника; предотвращает развитие диабета, артрита и онкологических заболеваний.

2. Е101 (Рибофлавин) – поддерживает молодость и эластичность кожи, эффективен при стрессах и повышенных умственных нагрузках.

3. Е160а, Е160b, Е160d (каротин, экстракт аннато и ликопин)  –  мощные антиоксиданты с составом, близким к структуре витамина А. 

4. Е162 (свекольный бетанин) – понижает артериальное давление. Уменьшает риск возникновения инфаркта, помогает организму усваивать белок. Обладает сильным противорадиационным действием. 

5. Е170 (кальция карбонат) – борется с недостатком кальция в организме. 

6. Е270 (молочная кислота) – нормализует микрофлору кишечника, помогает организму усваивать углеводы.

7. Группа витаминов: Е300 (Витамин С) – аскорбиновая кислота,  мощный антиоксидант, иммуномодулятор. Е306-309 (Витамин Е) – токоферолы, стимулируют восстановление кожных покровов, замедляют старение организма, разжижают кровь. Е322 (лецитин) – снижает уровень холестерина в крови и способствует его выведению из организма, повышает иммунитет, препятствует развитию цирроза печени. 

8. Е406 (агар-агар)  – натуральное желирующее вещество, добываемое из водорослей. Улучшает работу кишечника, выводит из организма шлаки и токсины.  

9. Е440 (пектин)  – также, как и агар-агар, употребляется в качестве природного желирующего вещества. Очищает организм от тяжелых металлов, заживляет язвы, снижает уровень холестерина в крови. 

К нейтральным пищевым добавкам относятся:

1. Е140 (Хлорофилл)  – безопасный для здоровья человека краситель. 

2. Е202 (Сорбиновая кислота) – добавка, подавляющая рост плесени продуктов. Безопасна для человека. Производители добавляют сорбиновую кислоту в колбасы, сыр, ржаной хлеб. 

3. Е260 (Уксусная кислота) – распространенный регулятор кислотности. Безвредна в концентрации до 30 %. Если превысить данное значение, потребители могут получить ожоги слизистых оболочек внутренних органов. Уксусную кислоту используют при приготовлении майонеза и соусов, при консервации продуктов.  

4. Е330 (Лимонная кислота)  – многофункциональная пищевая добавка. Усиливает вкус, участвует в процессе консервации, регулирует кислотность. Безопасна в небольших количествах.

5. Е410 (Камедь) – добавка, придающая продукту определенную структуру. Производители используют камедь при приготовлении мороженого, десертов, плавленых сыров. Безопасна для человека.

6. Е471 (Моно и диглицериды жирных кислот) – натуральные стабилизаторы и эмульгаторы. Добавляются при приготовлении майонеза, йогуртов и муссов, паштета. Безопасны для человека, но в больших количествах провоцируют увеличение веса. 

7. Е500 (Пищевая сода) – безвредный для человека разрыхлитель. Используется в кондитерском производстве. 

8. Большая группа подсластителей (Е950 Ацесульфам калия, Е951 Аспартам, Е952 Цикламат натрия, Е965 Мальтит, Е967 Ксилит, Е968 Эритрит).  

Е916, 917 (кальция и калия йодиды) — находятся на стадии исследования, в данный момент не относятся ни к разрешенным, ни в запрещенных пищевым добавкам. Выводят соли тяжелых металлов из организма, препятствуют губительному действию радиации. В больших количествах вызывают отравление.

Нейтральность пищевых добавок означает, что в небольших количествах они не нанесут вред организму человека. Есть мнение, что эти пищевые добавки усиливают действие канцерогенов, как следствие – провоцируют возникновение онкологических заболеваний. С подсластителями стоит быть осторожным тем, кто хочет уменьшить массу тела и людям, перенесшим гепатит.

Вредные пищевые добавки и их использование:

Е	Название	Применение
Е250	Нитрит натрия	Производство колбас (копчение, варение)
Е951	Аспартам	Подсластитель, добавляется в сладкую газировку   При попадании в организм человека распыляется на вещества, в том числе метанол, который является ядовитым спиртом.
Е338	Ортофосфорная кислота	Низкокалорийная кока-кола и другие сладкие газированные напитки. Делает вкус кисловато-горьким.    Разрушает зубную эмаль и снижает прочность костной ткани
Е952	Цикламат натрия	Подсластитель, добавляется в сладкую газировку.   У некоторых людей не выводится из организма, а расщепляется на вещества, способствующие развитию рака. Противопоказан при беременности
Е621	Глутамат натрия	Усилитель вкуса, получаемых из сои и бобовых. В минимальных дозах безвреден, но может накапливаться в организме (последствия: ухудшение зрения, тахикардия, слабость, головные боли). Глутамат натрия активно используют производители фастфуда и мусорной еды (чипсы, готовые соусы)
Е290	Углекислый газ	Добавляется в сладкую газировку. Вымывает кальций из организма
Е510	Хлористый аммоний	Улучшитель теста. Добавляют в дрожжи, выпечку, муку. Может вызвать расстройство желудка
Е239	Уротропин	Продлевает срок хранения икры и сыра. Опасен для здоровья человека, так как провоцирует рак. Сильный аллерген

Запрещенные пищевые добавки*:

1. Е121 – краситель цитрусовый красный 2

2. Е 123 – краситель красный амарант

3. Е 128 – краситель красный 2G

4. Е 216 – парабены, консервант парагидроксибензойной кислоты пропиловый эфир

5. Е 217 – консервант пара гидроксибензойной кислоты пропилового эфира натриевая соль

6. Е 240 – консервант формальдегид

*Кстати, есть две пищевые добавки, которые разрешены в России, но запрещены в странах Евросоюза: 

E142 — синтетический пищевой красительЗелёный S

E425 — конняку, мука, камедь и глюкоманнан из него

В группу запрещенных пищевых добавок входят те вещества, негативное влияние на организм человека которых доказано. 

Как и во всем, при употреблении в пищу пищевых добавок важно соблюдать меру. 

Обязательно читайте этикетку продукта при покупке. Будьте настороже: если продукт имеет большой срок годности, а в составе не указаны пищевые добавки, скорее всего вы имеете дело с недобросовестным производителем. 

Закон о защите прав потребителей обязывает производителей указывать на этикетке состав с полным перечнем используемых пищевых добавок. 

Красители: е100 – е199

Красители изменяют цвет готовой продукции, делая ее привлекательнее для потребителей. Они бывают натуральными и синтетическими. Вторые дешевле, поэтому широко распространены в пищевой промышленности. Однако даже если вам удалось найти продукты с красителями природного происхождения – рано радоваться. Они могут оказывать не меньший вред, чем искусственные.

Список красителей Е100 – Е199:

• Безопасные: 100, 101, 140, 141, 150a, 150b, 150c, 150d, 153, 160a, 160b, 160c, 160d, 160e, 161b, 161g, 162, 163, 170, 172, 174, 175, 181.
• Небезопасные: 102, 110, 120, 122, 129, 132, 133, 142, 155, 160f, 171.
• Вредные: 104, 124, 131, 143.
• Запрещенные в РФ: 103, 105, 107, 121, 123, 125, 126, 127, 128, 130, 152, 154, 161h, 161i, 161j, 161c, 161d, 161e, 161f, 161a, 164, 173, 180, 182.

Внимание! Самые опасные красители – E180 (рубиновый литол BK), E121 (цитрусовый красный), E173 (алюминий), E123 (красный амарант), E154 (коричневый FK), E128 (красный 2G), E127 (эритрозин), E142 (зеленый S).

Пищевые аллергены как вспомогательные вещества (коровье молоко, яйцо, рыба, кунжут, арахис, соя, пшеница, фрукты)

Аллергены коровьего молока

Из молока идентифицировано более 40 протеинов, которые можно разделить на два основных класса: казеины (80%) и сывороточные белки (20%). Каждый из них может быть специфическим антигеном, но реакция на отдельные белки является редкостью: у 75% пациентов с аллергией на коровье молокo обнаруживают полисенсибилизацию к нескольким его протеинам.

Самые важные аллергены молока — это казеины (Bos d 8), β-лактоглобулин (Bos d 5) и α-лактоглобулин (Bos d 4), хотя аллергия на другие незначительные белки (например, бычий сывороточный альбумин, Bos d 6) также описана. Ученые считают, что казеин — именно тот белок, который лучше всего различает состояние между персистирующей и транзиторной аллергией на коровье молоко [14].

Даже если пациенты с ПА находились на так называемой безмолочной диете, чаще всего причиной реакций был казеин. Аллергенами могут быть также бычий сывороточный альбумин (основной аллерген говядины, который в коровьем молоке встречается в небольшом количестве и по иммунологическим свойствам подобен человеческому альбумину сыворотки крови) и лактоферрин — белок молочной кислоты, обладающий способностью специ­фически связывать ионы железа.

Потенциальными аллергенами могут оказаться и те из них, которые присутствуют в молоке в следовых количествах (например, сывороточный бычий альбумин, иммуноглобулины, лактоферрин). При обычной промышленной переработке молока белки не удаляются, а их аллергенность снижается лишь частично.

Даже в гидролизованных молочных смесях часто присутствуют белки, которые могут из кишечника попасть в общую циркуляцию крови. Высокая концентрация α-лактоглобулина была обнаружена в сыворотке детей с аллергией на коровье молоко, а также в грудном молоке матерей, не потребляющих молоко [14].

Молоко может содержать такие скрытые аллергены, как антибиотики [15].

Описаны анафилактические реакции (через 1 ч) на прививки АКДС у некоторых детей с аллергией на белки коровьего молока (эта вакцина может содержать нанограммы казеина) [18]. Вакцина Сэбина полиомиелитная живая пероральная (тип I, II, III) — живой аттенуированный вирус полиомиелита — тоже содержит α-лактальбумин.

Как известно, побочные реакции на вакцину могут быть вызваны и другими причинами (реакция на латекс, тиомерсал, антибиотики, бычий сывороточный альбумин (только антирабическая вакцина), сыворотка плода коровы, свиная желатина и ее гидролизат, компоненты дрожжей и т. п.) [20].

Йод-актив также содержит молоко сухое обезжиренное; лактозы моногидрат; Йодказеин (йод, встроенный в молекулу казеина), кальция стеарат одноводный. Препараты железа в пероральной форме могут содержать казеин, что следует учитывать при их назначении больным с аллергией на коровье молоко [21].

Выводы экспертов: следует указать, содержит ли препарат казеин как активное вещество, что потенциально опасно для больных с аллергией на белки коровьего молока [11].

Лактоза

Когда лактозу используют в технологии лекарств как наполнитель в порошках, таблетках и экстрактах, это позволяет усилить стабильность, растворимость, эффективность и безопасность активного вещества. Лактоза встречается в других формах лекарств (флаконы, суспензии, ингаляторы).

Некоторые авторы сообщили об аллергических реакциях на лекарства, содержащие лактозу, у пациентов с аллергией на коровье молоко [22, 23]. Однако здесь важно знать: контаминация белками коровьего молока может происходить только в том случае, если лактоза — животного происхождения, но не синтетического.

Недавно S. Savvatianos и соавт. сообщили о двух случаях IgE-опосредованной реакции на внутривенный метилпреднизолон, который ввели детям с тяжелым обострением бронхиальной астмы, имеющим в анамнезе ПА на коровье молоко [24]. Сразу после введения препарата у больных отмечались усиление бронхообструкции, уртикарная сыпь, гипотензия.

Через несколько месяцев им поставили кожные пробы с использованием различных кортикостероидов и экстракта коровьего молока. Результаты были положительными в тех случаях, если препарат содержал лактозу (например, метилпреднизолона сукцинат 125 мг). Таким пациентам следует назначать стероиды, не содержащие лактозу, считают авторы.

Вообще IgE-опосредованная аллергическая реакция на кортикостероиды встречается довольно редко. Ее причиной могут быть сама нативная молекула стероида или фармакологические добавки (чаще всего эфир сукцината, связывающегося с метилпреднизолоном или гидрокортизоном), считают ученые.

Другая причина анафилаксии на глюкокортикостероиды — карбоксиметилцеллюлоза (Е466), которую используют как стабилизатор эмульсий [15].

Выводы испанских экспертов: лучше учитывать наличие лактозы в качестве наполнителя, если у больного есть аллергия на белки коровьего молока [11]. Фармацевтические компании должны указывать в информационном листе, является ли лактоза природного или синтетического происхождения. Это позволит полностью исключить риск у пациентов, чувствительных к следовым количествам молока.

Пшеница

К злакам относятся: пшеница (пшеничная мука, которая содержит глютен); рожь; ячмень; кукурузный крахмал, кукурузное масло, кукурузный сахар.

Большое количество протеинов пшеницы охарактеризовано как аллергены. Аллергены пшеницы включают два вида: растворимые соединения (альбумины и глобулины) и глютеиновые (глиадины и глютенины).

Пшеница и другие зерновые имеют гомологичные белки. Тот факт, что большинство пациентов с аллергией на пшеницу может потреблять другие зерновые культуры (рис, кукуруза) показывает, что доминирующие аллергены и IgE-эпитопы пшеницы не обладают перекрестной реактивностью с ними.

Аллергия на пшеницу и целиакия — два наиболее распространенных заболевания, которые связаны с воздействием глютена. Среди больных встречаются также случаи реакций на глютен, в которых не участвуют ни аллергические, ни аутоиммунные механизмы. Такое состояние определяют как глютеновую чувствительность.

Пациенты с глютеновой чувствительностью не переносят глютен, но в отличие от целиакии это не приводит к повреждению в тонком кишечнике. Гастроинтестинальные симптомы у них могут быть как при целиакии, однако общая клиническая картина не сопровождается обнаружением аутоантител, конкретно связанных с целиакией.

ПА на пшеницу подразделяют на четыре типа, в патогенезе которых IgE-антитела играют центральную роль:

1) классическую ПА, которая сопровождается вовлечением кожи, желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей;2) пшеница-зависимую анафилаксию, индуцированную физической нагрузкой;3) профессиональную бронхиальную астму (астма пекаря) и ринит;4) контактную крапивницу [26].

В практическом руководстве ВОЗ по целиакии сказано о том, что общей трудностью при соблюдении безглютеновой диеты является наличие скрытого глютена в приготовляемой пище и/или медикаментах (хотя и очень редко) [27].

«Скрытый» глютен может присутствовать во многих на первый взгляд «безобидных» продуктах: колбасах, полуфабрикатах из мяса и рыбы, во всех видах консервов, в томатной пасте, кетчупе, в мороженом, йогуртах, сыре, маргарине, в некоторых видах соусов и майонезов, сухих супах, бульонных кубиках, имитациях морепродуктов (крабовые палочки и др.), некоторых пищевых добавках (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471), квасе и некоторых алкогольных напитках (водка, пиво, виски) [28].

Для больных с сенсибилизацией к белкам пшеницы опасность представляют определенные лекарства из-за присутствия в них глютеновых добавок (табл. 1). Недавно японские ученые описали анафилаксию на мыло, содержащее глютен в виде гидролизированного белка пшеницы, у больного с аллергией на пшеницу.

Кукуруза

У больных с аллергией на кукурузу недавно A. Perez-Mercado и N. Jimenez описали контактную крапивницу на кортизоновый крем, который содержал кукурузный крахмал [29]. Авторы напоминают о том, что Кларитин и Эриус тоже содержат кукурузный крахмал (другие вспомогательные вещества кларитина: лактоза, магния стеарат;

а у Эриуса еще — фосфат кальция двузамещенный, микрокристаллическая целлюлоза, моногидрат лактозы, тальк, гидроксипропилметилцеллюлоза, диоксид титана, алюминиевый лак голубой FD&C № 2, полиэтиленгликоль, карнаубский воск, белый воск), что следует учитывать при их назначении больным с аллергией на кукурузу.

Ячменный крахмал, как и любой другой вид крахмала, используется в пищевой промышленности для приготовления хлебобулочных, колбасных изделий и соусов. В медицине его применяют в качестве наполнителя таблеток и пилюль; в косметологии — как питательный и увлажняющий крем.

M. Nermes и соавт. изучали безопасность сиропа, содержащего ячменный крахмал, у 15 у больных с аллергией на пшеницу, ячмень, рожь и овес [30]. Исследование двойным слепым плацебо-контролируемым пищевым провокационным тестом с 98% уверенностью подтвердило, что пациенты с аллергией на зерновые крупы не будут давать аллергическую реакцию на сироп, содержащий ячменный крахмал.

Среди зерновых культур пшеница, рожь, ячмень и овес могут вызвать контактный дерматит. Из-за высокой проницаемости кожи наружные средства, содержащие пищевые протеины, необходимо с осторожностью использовать у детей, особенно страдающих атопическим дерматитом. По мнению F.

В последние годы несколько исследований было проведено для оценки эффективности лечебных косметических средств на основе овса в дополнение к основному лечению атопического дерматита. Так называемые коллоидные системы на основе овса используют в терапии атопического дерматита и других зудящих дерматозов, а также при сухой коже уже более десятилетий.

Эмоленты (лечебные смягчающие средства) — важная часть терапии атопического дерматита. Согласно рекомендациям международного руководящего документа, эмоленты являются препаратами первой линии при лечении атопического дерматита всех степеней тяжести [32]. Они улучшают барьерную функцию кожи, уменьшают ксероз и даже потребность в топических глюкокортикостероидах [33].

Некоторые эмоленты содержат экстракты овса, что может привести к дополнительной сенсибилизации у детей с атопическим дерматитом из-за незрелости эпидермиса кожи. Так, по данным P. Boussault и соавт. 14,6% детей с атопическим дерматитом имели положительные патч-тесты с овсяным экстрактом и 19,2% — положительные результаты прик-тестов с пыльцой овса [34].

Авторы объясняют это широким использованием эмолентов на основе овса в раннем возрасте у детей с атопией. Такой вывод, однако, противоречит другим исследованиям. J. Fowler и соавт. недавно опубликовали метаанализ по безопасности эмолентов на основе овса при лечении детей в возрасте 3 месяцев и взрослых, страдающих легкой и умеренной степенью тяжести атопическoго дерматита [35].

Анализ показал, что ежедневное использование увлажняющих кремов и/или очищающих средств на основе овса способствует достоверному улучшению многих клинических симптомов атопического дерматита, что подтверждено их влиянием на зуд, сухость и площадь поражения кожи, индекс тяжести (EASI) заболевания и качество жизни больных. Все средства имели хорошую переносимость у младенцев, детей и взрослых, страдающих атопическим дерматитом.

Желатин

Источник сырья для получения желатина (коллаген) — крупный рогатый скот, чешуя рыб, домашние птицы. В основе белковой молекулы желатина лежит полипептидная цепь, образованная несколькими аминокислотами (глицин, пролин, оксипролин, глутаминовая кислота, аргинин, лизин). Кроме того, желатин содержит красители, консерванты, вещества, снижающие прозрачность, скользящие и т. п.

Белок желатина — широко распространенный компонент пищевых продуктов (желе, конфеты, замороженные десерты, зефир, мясные деликатесы, соки, вино). В медицине желатин используют в качестве компонента заменителей плазмы, а также как материал для изготовления капсул, таблеток, свечей, хирургической губки.

Желатин как стабилизатор содержится в антирабических, некоторых гриппозных, коревых, паротитных, краснушных и ветряночных, дифтерийно-столбнячно-коклюшных бесклеточных вакцинах в дозах 15–16 мкг [20]. Замена малогидролизованного бычьего желатина на свиной глубокого гидролиза (до 5–6 кDa) или полное его устранение позволило снизить частоту аллергических реакций от весьма малой (1:1 800 000) до неопределяемой. Таким образом, сенсибилизация к желатину — не противопоказание к вакцинации [20].

Однако некоторые больные с сенсибилизацией к говядине и свинине могут быть сенсибилизированы к желатину. По этой причине эти пациенты подвержены риску реакций на желатинсодержащие вакцины. Кроме того, желатин входит в препарат Панзинорм, более того, он состоит из панкреатина свиньи, что ограничивает его использование при аллергии на свинину.

В литературе описаны случаи анафилаксии и/или крапивницы из-за реакции на желатин при в/в инфузии плазмозаменителей, вакцинации, использовании свечей и хирургической губки [11].

Недавно был описан случай анафилаксии, развившейся у ребенка с ПА на желатин, содержащийся в капсуле ибупрофена.

Масла (арахисовое, соевое, кокосовое и др.)

Многие клиницисты могут не знать об использовании и наличии ореховых масел в качестве вспомогательного компонента, в частности, в депонированных нейролептиках. S. Reeves и R. Howard сообщили о гиперчувствительности к кокосовому маслу при лечении пожилой пациентки, страдающей параноидной шизофренией, флупентиксола деканоатом (Флюанксол) [36].

Известно, что депо-препараты состоят из эфира нейролептика и кокосового (флупентиксол, зуклопентиксол) или кунжутного масел (галоперидол, флуфеназин). Возможно также, что описанные симптомы были вызваны реакцией гиперчувствительности к активной субстанции препарата (флупентиксол).

Кокосовое масло используют как пищевую добавку и как растворитель для внутримышечных инъекций. Есть мнение, что кокосовое масло у детей (детская формула и лекарственные средства для местного применения) может вызвать сенсибилизацию. В последнее время появились сообщения о гомологии между белками запаса кунжута, кокоса и орехами.

Препараты на основе кокосового масла: Мульти-табс D-tipat (не содержит лактозы, глютена, сахарозы).

В медицине кунжутное масло используют при изготовлении жирорастворимых лекарств для инъекций, мазей, эмульсий, пластырей.

В состав препарата Этальфа (альфакальцидол) в качестве вспомогательного компонента входит кунжутное масло очищенное, а в состав оболочки капсулы — желатин.

Сырой экстракт арахиса содержит множество перекрестных реактивных компонентов, таких как профилин и углеводный детерминант. Они могут быть причиной ложно-положительных результатов тестов на специфические IgE-антитела к арахису. Белки запаса Аrа h 1 (7S альбумин) и Аrа h 2 (2S альбумин) — основные аллергены арахиса, которые признаны причиной анафилаксии.

Арахисовое масло холодного прессования добавляют в мази и суппозитории. Как загуститель готовых продуктов арахис используют в приготовлении многих продуктов (мороженое, маринады, закуски, халва, печенье, выпечка, конфеты), а также в маргариновой, консервной и мыловаренной промышленности.

Ряд препаратов, которые могут содержать арахисовое масло (еще и лактозу): Трайкор, Альфа Д3-Тева (еще и желатин), Утрожестан, Тевабон, Роаккутан, Омнадрон, Артрин, Дермазин, Таденан.

Сироп гидроксизина содержит эссенцию фундука, что также может стать причиной обострения атопического дерматита [38].

Куриное яйцо

Аллергией на яйцо страдает ~0,5–2,5% детей. Протеины яиц часто ответственны за развитие крапивницы и экземы, а в некоторых случаях и за анафилаксию. Недавно аллергия на яйцо была впервые описана у женщины в возрасте 55 лет [39].

Яичный белок содержит несколько аллергенных белков, включая oвомукоид (Gal d 1 — 11%), овальбумин (Gal d 2 — 55%), кональбумин (Gal d 3 — 12%), лизоцим (Gal d 4 — 3%) и oвомуцин (4%). Овальбумин (Gal d 2) — считается одним из наиболее значимых аллергенов яиц вместе с овомукоидом.

Некоторые вакцины (например, против гриппа, корь–краснуха–паротит, против желтой лихорадки, бешенства) могут содержать овальбумин. Он может быть ответственен также за развитие аллергических реакций при применении препаратов лейкоцитарного интерферона.

Однако присутствие овальбумина (которое не превышает 2–8 нг/мл) и других белков куриных яиц и эмбрионов в вакцинах на практике не приводит к поствакцинальным серьезным реакциям. В литературе больше всего публикаций посвящено вакцинам от гриппа. По последним заключениям экспертов, предварительная постановка кожных проб на белок яиц не показана, и такую вакцину можно безопасно вводить людям с аллергией на куриное яйцо.

Это убедительно показано на большой когорте детей с аллергией на яйцо, которым вводили вакцину против гриппа H1N1, содержащую овальбумин в количестве 0,03 мкг [40]. Следы белков яиц могут быть найдены также в некоторых вакцинах от гепатита А (Epaxal); вакцина MMR содержит лишь несколько пикограммов овальбумина, что безопасно для детей с аллергией на яйцо [11].

Как правило, не наблюдается повышенного риска также при иммунизации детей, имеющих аллергические реакции на куриный белок или положительную кожную реакцию на овальбумин, вакциной Энцепур детский.

Овальбумин используют в чистом виде (таблетки, покрытые оболочкой) как белок в дополнение к спортивному питанию (бодибилдинг).

Нет сообщений в литературе об аллергических реакциях на ферриманнитол-овальбумин, но описаны единичные случаи аллергии на пероральные препараты сульфата железа [11].

По заключению испанских экспертов, овальбумин как активное вещество в настоящее время не входит в состав лекарств, но если он был получен из яиц, такие продукты должны включать предупреждение, запрещающее их использование у пациентов с аллергией на яичный белок [11].

Лизоцим

Лизоцим (ацетилмурамил) — фермент с бактерицидным действием, получают из яичного белка или путем биоферментации. Известно, что яйцо — самый богатый источник лизоцима (аллерген обозначают как Gal 4). Его содержание в нем составляет 3%. До 32% лиц с аллергией на яйцо имеют сенсибилизацию к лизоциму [41].

В пищевых продуктах лизоцим (E1105) чаще всего используют в виде пищевой добавки, которая не является производным яиц, а получается путем биоферментации. Если лизоцим получен из куриных яиц, это должно быть указано на этикетке. Лизоцим яиц добавляют как консервант в некоторые сыры [15].

В медицине лизоцим используют в качестве местного антисептического средства: лизоцим 0,05–0,25% растворы, Лизобакт, Лизак (лизоцима гидрохлорид деквалиния хлорид), Гексализ — таблетки для рассасывания (содержит лизоцим — полипептидный муколитический фермент). Некоторые зубные пасты также могут содержать лизоцим.

По литературным данным, лизоцим, присутствующий в некоторых лекарствах, вызывал аллергические реакции в виде ангионевротического отека, анафилаксии и даже токсического эпидермального некроза [11, 42, 43]. Некоторые из этих пациентов ранее были сенсибилизированы к куриному яйцу.

Лизоцим может быть причиной профессиональной астмы у работников фармацевтической промышленности и пекарей.

Таким образом, лизоцим является лечебным препаратом, и, если он получен из яиц, это должно быть указано как противопоказание к его применению у больных с аллергией на яйцо [11].

Яичный фосфатид и яичный лецитин

Яичный лецитин является глицерофосфатом или глицерофосфолипидом со структурой фосфатидилхолина. Все яичные фосфатиды извлекаются из желтка. Соя является еще одним значимым источником фосфатидов. Лецитин для пищевой добавки обозначают как Е322.

Гипотетически, они могут содержать остаточные количество белков, которые способны вызвать аллергическую реакцию у больных с аллергией на яйцо.

В настоящее время только несколько препаратов содержат фосфатид яиц и лецитин как наполнители: это пропофол (Диприван) и липидная эмульсия для парентерального питания (Интралипид).

Пропофол — препарат короткого действия с мощным седативным и снотворным свойствами. Он содержит высокоочищенный яичный лецитин (1,2%), соевый лецитин (10%), глицерин (2,25%), натрия гидроксид, воду, а также метабисульфит и этилендиаминтетрауксусную кислоту (EDTA, E385).

По расчетам пропофол содержит 5 мкг яичного лецитина, что недостаточно, чтобы вызвать аллергическую реакцию. Однако некоторые ученые считают, что, прежде чем назначить пропофол больным с аллергией на яйцо, их следует предварительно обследовать аллергологически (табл. 2) [11].

Каждый из вышеперечисленных вспомогательных веществ пропофола может быть причиной реакций гиперчувствительности, особенно у больных, страдающих аллергией на бобовые и куриное яйцо. Есть также сообщение о бронхоспазме, вызванном метабисульфатом, содержащимся в препарате [11, 44].

Альтернатива пропофолу — фосфорилированный пропофол, который не содержит яичный фосфатид/яичный лецитин или соевый лецитин, что безопасно для сенсибилизированных больных.

Другой препарат — липидная эмульсии для парентерального питания Интралипид содержит яичный фосфатид/яичный лецитин, растительные масла (в основном, соевое масло). В литературе сообщают об единичных случаях реакции гиперчувствительности на Интралипид.

Согласно заключению испанских экспертов, участие яичных фосфатидов/яичного лецитина в реакциях гиперчувствительности плохо документировано в литературе [11].

Аллергия на куриное яйцо не является абсолютным противопоказанием для использования лекарств, содержащих яичный фосфатид/яичный лецитин. Однако их назначение больным с тяжелой аллергией на яйцо сопряжено с развитием потенциально опасной реакции гиперчувствительности.

Комитет считает, что перед назначением препаратов, содержащих в своем составе яичный фосфатид/яичный лецитин, такие пациенты должны быть проконсультированы аллергологом [11].

Аллергены рыбы

По данным опроса, аллергией на рыбу страдает от 0,2% до 2,29% населения в целом, но среди работников рыбной промышленности число таких больных может достигать 8% [45]. Известно, что аллергия на рыбу меняется в зависимости от типа обработки рыбы, географических особенностей приготовления блюд, видового состава рыб.

Аллергические реакции на рыбу могут быть серьезными и угрожающими, особенно для жизни детей, которые практически не перерастают эту ПА. В то же время следует отметить, что неблагоприятные реакции на рыбу часто вызваны различными токсинами и паразитами, в том числе сигуатерами и Anisakis [14].

Приведем названия нескольких препаратов, которые содержат, в частности, масло из печени акул: Геморол (другие компоненты препарата — фенилэфрина гидрохлорид и такие вспомогательные вещества, как альфа-токоферола ацетат, бензойная кислота, вазелин, воск пчелиный белый, кукурузное масло, ланолин, ланолиновый спирт, метилпарагидроксибензоат натрия, парафин, петролатум, пропилпарагидроксибензоат натрия, тимьяна масло);

Рыбий жир

Для парентерального питания за рубежом используют препараты, содержащие рыбий жир (например, SMOF Lipid на основе соевого и оливкового масел и ω-3-ненасыщеннных жиров). Испанские ученые не нашли в мировой литературе случаев аллергических реакций после его применения. Все 6 пациентов с аллергией на рыбу, как было показано в одном исследовании, эти добавки переносили хорошо [46].

Комитет считает, что нет никакого риска в использовании этих средств для пациентов с аллергией на рыбу [11].

Соевый лецитин

Для производства продуктов питания используют чаще всего соевый лецитин (изготавливают из очищенного соевого масла с минимальной термической обработкой) или лецитин из подсолнечника.

Лецитин (Е 322) — натуральная растительная пищевая добавка, природный эмульгатор, которая отвечает за создание однородных эмульсий. Соевый лецитин употребляют для окрашивания печеных продуктов, его добавляют также в шоколад и изделия с шоколадной глазурью, маргарины, хлебобулочные и кондитерские изделия.

Изофлавоны включают в качестве вспомогательных веществ в некоторых лекарственных препаратах и/или в липидных эмульсиях для парентерального питания. Есть информация о случаях аллергических реакций после парентерального питания смесями на основе соевого масла (Липофундин) [47].

Рыбий жир также может содержать соевое масло. Есть сообщения о наличии соевого лецитина в некоторых гидролизованных молочных смесях (Симилак, Хумана), соевого белка в масле и маргарине. Встречается профессиональная астма у лиц, работающих в пищевой промышленности.

Описан случай обострения астмы и крапивницы у 3-летнего ребенка с аллергией на арахис через 1 ч после повторного вдыхания ипратропиума бромида (Aтровент), который содержит наполнитель — соевый лецитин [48].

Другой случай: у больной появлялся парадоксальный бронхоспазм с ларингоспазмом после использования различных ингаляторов, содержащих соевый лецитин, хотя она не страдала аллергией на сою [49].

У больных с сильно выраженной аллергией на сою и/или арахис возможно развитие неблагоприятных реакций на лекарства, содержащие соевый лецитин, однако такая причинно-следственная связь, по мнению некоторых исследователей, все же сомнительна.

Тем не менее, комитет считает, что лекарственные препараты, содержащие соевый лецитин как вспомогательное вещество, не следует назначать пациентам с аллергией на сою [11].

Лекарственные препараты, в которых есть соевый лецитин или соевое масло: Атровент, Адваграф, Ново-пассит, Гельминтокс, Нурофен, Дифлюкан, Актиферрин, Полижинакс, пропофол и др.

Молочная кислота

Молочную кислоту используют в качестве лекарственного препарата, консерванта в пищевых продуктах, а также при производстве некоторых косметических средств. Ее получают путем ферментации или синтетически.

Молочная кислота входит в состав двух лекарственных препаратов: раствора Рингера, который используют в качестве плазмозаменителя, и крема для местного лечения бородавок (часто в сочетании с салициловой кислотой и смягчающим кремом) и тяжелого афтозного стоматита у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Существует много других препаратов, продаваемых в виде кремов, мазей, лосьонов и шампуней, которые могут содержать молочную кислоту. В состав некоторых из них входит поли-L-молочная кислота — биологически и иммунологически инертный полимер, который используют в основном в косметической медицине (для лечения вторичной липоатрофии при антиретровирусной терапии пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)).

Комитет считает, что риск аллергической реакции на молочную кислоту очень небольшой и включает контактную реакцию при ее местном назначении; следовательно, эти продукты не противопоказаны пациентам с аллергией на белки коровьего молока [11].

Дрожжевые белки

Дрожжевые белки и ДНК, которые могут содержаться в следовых количествах в гепатитной В, гемофильной В и конъюгированной пневмококковой вакцинах, крайне редко вызывают аллергические реакции даже у лиц с аллергией на пекарские дрожжи (1–2% населения) [11, 20].

Пробиотики

Пробиотики — живые микроорганизмы, которые добавляют в пищу. Они помогают сбалансировать содержание кишечных бактерий и оказывают стимулирующее влияние на иммунную систему.

Только несколько видов молочной бактерии могут быть классифицированы как пробиотики, главным образом потому, что лишь часть живых микроорганизмов способна преодолеть препятствия в пищеварительном тракте. Эти такие виды, как Lactobacillus acidophilus, Lactobacilluscasei, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium bifidus и Bifidobacterium longum.

Есть несколько фармацевтических средств пробиотиков в виде пакетиков или капсул. Так, в состав Линекса включены бифидо- и лактобактерии и энтерококк молочнокислого происхождения. Бактерии, входящие в состав Линекса, участвуют в синтезе витаминов группы В, РР, С, К, Е, В12 и фолиевой кислоты, а также в гидролизе молочного сахара, белков и жиров.

По заключению испанских экспертов, нет никаких сообщений об аллергических реакциях на препараты, содержащие пробиотики [11].

Стабилизаторы, эмульгаторы, загустители: е400 – е499

Добавки из этой группы призваны обеспечить длительное сохранение привлекательного внешнего вида продуктов. Стабилизаторы используются для придания изделиям нужной консистенции, формы и текстуры. Эмульгаторы позволяют создавать однородные коллоидные системы из не смешиваемых друг с другом компонентов, например, масел и воды. Загустители сгущают смеси.

Список добавок Е400 – Е499:

• Безопасные: 400, 401, 402, 406, 407a, 409, 410, 412– 418, 425–427, 432, 434–436, 459–461, 464–466, 468, 471, 472a, 472b, 472c, 472f, 472d, 472e, 473–475, 477, 481–
• Небезопасные: 403–405, 407, 420–422, 433, 440, 442, 444, 445, 450–452, 462, 463, 467, 469, 470, 470a, 470b, 479, 480, 484, 492–495.
• Вредные: 430, 431, 476, 491.
• Запрещенные в РФ: 408, 411, 419, 429, 443, 446, 472g, 478, 485–489, 496.

Заключение

Из всего вышесказанного становится ясно, что доказать роль вспомогательных веществ в развитии неблагоприятных реакций на лекарства и пищевые продукты довольно трудно. Такая диагностика требует обязательного использования всех ингредиентов — как активного, так и вспомогательных компонентов, входящих в их состав, что не вполне реально осуществить на практике.

В связи с этим врачам особое внимание следует уделить детальному и внимательному анализу истории болезни каждого пациента (особенно из группы риска, страдающего ПА, бронхиальной астмой, аллергическим контактным дерматитом и др.), у которого в процессе лечения возникли неблагоприятные реакции на лекарства.

Литература