Техника выполнения лапароскопической продольной резекции желудка при морбидном ожирении

Почему бариатрические операции эффективны при нарушениях пищевого поведения, в частности при нервной булимии? дело только в уменьшении обьема желудка?

Операция ПРЖ действительно приводит к тому, что объем желудка значительно уменьшается, и заполнить его большим количеством еды становится невозможно. Вызвать рвоту тоже становится невозможным, да и причин делать это нет. Если пациент страдает выраженным ожирением в данный момент или страдал им в прошлом, то простого уменьшения объема желудка не всегда может быть достаточно, в такой ситуации целесообразно дополнять уменьшение объема желудка шунтированием тонкой кишки т.е задействовать дополнительные механизмы, влияющие на аппетит и чувство насыщения.

У пациентов после операции эта патологическое нездоровое влечение к еде исчезает. Ну и к тому же пациенты с ожирением после наших операций хорошо снижают вес и, соответственно, улучшается течение артериальной гипертензии, сахарного диабета и др. заболеваний.

Таким образом, подводя итоги всего вышесказанного, на сегодняшний день, мы говорим о том, что в рамках бариатрической или, как мы чаще ее сейчас называем, метаболической хирургии, создается новое направление — хирургия нарушений пищевого поведения. Благодаря в свое время начатым разработкам и прогрессу хирургии в целом, можно говорить о новых возможностях эффективной помощи пациентам, страдающим нервной булимией.

В редактировании текста принимала участие врач-психиатр АО ЦЭЛТ к.м.н. Л.К. Мясникова

Считается, что нервная булимия и другие нарушения пищевого поведения — это прерогатива психиатров. да и в социуме распространено мнение, что, если человек искусственно вызывает рвоту – он не совсем нормальный.

Заболевание характеризуется неукротимой тягой к приему пищи и отсутствием своевременного насыщения. Это действительно заболевание, но его нельзя в полной мере рассматривать как психическое, хотя иногда некоторые психические нарушения могут сопутствовать нервной булимии.

Например, нервная анорексия. Вот она в полной мере относится к компетенции психиатров, поскольку пациент с анорексией дезориентирован в реальном мире, не допускает для себя саму идею иметь нормальный вес, стремится к запредельно низким весовым показателям, значительно ниже своей физиологической нормы, не осознавая при этом реальной опасности для здоровья и жизни.

Наши наблюдения за пациентами, страдающими нервной булимией показали, что большинство из них обращаются к хирургам именно за необходимой помощью, поскольку постоянно применяемые очистительные меры мучительны для них и близких. Пациенты часто вынуждены скрывать свое состояние от окружающих, самоизолируются, впадают в депрессию.

Почему интерес к нервной булимии как хирургической проблеме возрождается спустя столько лет?

Причин несколько, и этот интерес вполне закономерен. Во-первых, продолжается рост заболеваемости ожирением, и, следовательно, увеличение числа лиц, страдающих нарушениями пищевого поведения. Во- вторых, никаких принципиально новых эффективных долгосрочных методов лечения нервной булимии как не было, так и нет.

Трансформация булимии в истинное ожирение как была, так и остается. В-третьих, и это важно, за последние годы был снижен весовой порог, при котором допускается применение бариатрических операций. Начиная с 2007 г, бариатрические операции стало допустимо выполнять у пациентов, которые в прошлом страдали ожирением, но на момент операции у них был небольшой избыточный вес.

В 2021 г вышло постановление международной федерации хирургии ожирения (IFSO) о допустимости выполнения бариатрических операций при ИМТ (индекс массы тела) >30 кг/м2, если ожидаемым эффектом такой операции было воздействие на имеющиеся заболевания или улучшение качества жизни.

У лиц азиатского происхождения ИМТ, допускающий выполнение операции, может быть снижен еще на 2,5 пункта. К хирургам стали все чаще обращаться пациенты с небольшим избытком веса и в том числе пациенты с нервной булимией, и, следовательно, все больше появляется таких пациентов, которым хирургия реально помогла.

В-четвертых, методы бариатрической хирургии становятся все более безопасными и менее инвазивными и поэтому неудивительно, что сейчас и, скорее всего и в будущем ожидается увеличение интереса к выполнению операций у пациентов с небольшим избытком веса, а то и вовсе без такового, если имеются нарушения пищевого поведения.

В 2003 г, когда вы впервые начали выполнять операции пациентам с нервной булимией и в 2006 г опубликовали свои результаты, как отреагировали на ваши публикации коллеги-хирурги, психиатры?

В 2006 г, когда впервые вышла наша публикация в ведущем международном специализированном журнале, на удивление, большой дискуссии по этому поводу не возникло, но, с другой стороны, и не была сразу подхвачена идея — применять бариатрические операции у пациентов с небольшим избытком веса при нарушениях пищевого поведения.

Хотя после этого мне доводилось выступать с докладами на эту тему на хирургических форумах в Австрии, Франции, Нидерландах, Швеции, Австралии и других странах. Для коллег- психиатров это тоже достаточно новая постановка вопроса. Уже значительно позже выхода наших публикаций высказывались и откровенно оппозиционные точки зрения.

Но ведь мы, хирурги, никогда не были бы против, если нехирургические методы обеспечивали убедительные долгосрочные результаты. Но этого же нет. Приходят-то пациенты, уже прошедшие неоднократные курсы психотерапии, находившиеся на лечении психотропными препаратами и не получившие в итоге желаемого результата.

Некоторые наши оперированные пациенты уже предстали перед лечившими их докторами- психиатрами совсем в новом качестве. Кстати, самого первого нашего пациента, в 2003 году, направил очень уважаемый в стране врач-психиатр. Если говорить об отношении коллег-хирургов и сотрудников клиники, безусловно, поначалу многие недоумевали, с чего вдруг к бариатрическому хирургу приходит на первичный прием относительно стройная дама.

После первых успешно прооперированных пациентов такие вопросы уже практически не задаются, поскольку коллеги имели возможность общаться с пациентами до- и после операции, и пациенты рассказывали, что с ними было и что стало. Да и с юридической точки зрения, в свете постановлений IFSO, в последние годы стало намного проще обосновывать показания к бариатрической/метаболической операции.

Что такое нервная булимия и почему мы говорим о её хирургическом лечении?

Нервная булимия была впервые описана в 1979 г Дж. Расселом, как одна из разновидностей нарушений пищевого поведения у больных, опасающихся развития ожирения при употреблении больших количеств пищи. Был также сформулирован ряд критериев, по которым можно было ставить этот диагноз.

О нервной булимии применительно к нашей повседневной работе мы говорим тогда, когда пациент с целью недопущения развития ожирения прибегает к так называемым «очистительным мерам»: искусственно вызываемой рвоте, применению слабительных или мочегонных препаратов, постановке очистительных клизм.

В этом контексте изнуряющие физические нагрузки, в том числе систематические (подчеркиваю, вынужденные, а не ради удовольствия или спортивных достижений) занятия в спортзале также можно рассматривать как вариант компенсаторного поведения. Со временем у пациентов, а чаще все же у пациенток формируется такой порочный стиль жизни, резко снижается ее качество. Нередки психологические проблемы в семьях, ведь члены семьи становятся невольными свидетелями таких самоистязаний.

Помимо большей технической простоты sadi-s, есть ли другие преимущества этой операции? что показывает ваш опыт?

Мы начали применять в ЦЭЛТе операцию SADI-s с 2021 года и вот недавно, в августе 2021 года выполнили двухсотую подобную операцию. Это не считая повторных операций. Предшествующую модификацию БПШ — Duodenal Switch (сделано 526 операций) – мы выполняли в ЦЭЛТе, начиная с 2003 года, и после 2021 года прибегали к ней очень редко.

SADI-s действительно намного проще в исполнении, удалось снизить частоту ранних послеоперационных осложнений с 5 % при Duodenal Switch до 2,1% при SADI-s. Это очень хорошие показатели, учитывая сложный тип операций и непростой контингент больных. В этом, безусловно, сыграл роль и предшествующий опыт выполнения более сложного типа операции.

Наблюдая за оперированными пациентами, мы видим вполне сопоставимую потерю веса, по крайней мере к 3 годам, по сравнению с предшествующей модификацией БПШ. SADI-s обладает и выраженным антидиабетическим эффектом- свыше 90% больных сахарным диабетом 2 типа пришли к полной компенсации диабета без дополнительной сахароснижающей терапии при вполне свободном режиме питания.

Sadi-s — это принципиально новая операция или модификация ранее уже применявшихся операций?

Можно сказать, что БПШ в модификации SADI-s – это новый этап разработки операции билиопанкреатического шунтирования. С конца 1970-х годов была известна операция Скопинаро (родоначальника БПШ). С начала 1990-х годов в мире стал применяться усовершенствованный вариант БПШ — модификация Hess-Marceau или как эту операцию называют за рубежом — Duodenal Switch — билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки.

В 2005 году испанский хирург A.Sanchez-Pernaute впервые применил, а в 2007 г впервые описал модификацию SADI-s. Его коллега и наш большой друг испанский хирург Antonio Torres приложил много усилия для популяризации этой операции в мире. Термин ничего общего не имеет со словом «садизм».

В английской интерпретации SADI-s означает Single Anastomosis Duodeno-Ileal – Sleeve, т. е. Один анастомоз между 12-перстной и подвздошной кишкой Sleeve (рукав). Это более упрощенный вариант предшествующей модификации БПШ, а именно Duodenal Switch.

А приходится ли делать повторные операции после sadi-s?

После любой бариатрической операции может возникнуть необходимость выполнения повторных вмешательств. Задачи две — либо улучшить результат в плане потери веса, либо избавить пациента от возможных побочных явлений или в редких случаях- поздних осложнений.

SADI- вполне обратимая операция в части возможности восстановления пассажа пищи по всему кишечнику. Такая восстановительная операция может быть выполнена, если возникают нежелательные метаболические нарушения, например стойкий дефицит белков или кальция.

И то, на первом этапе, если пациент начинает все выполнять правильно, повторных восстановительных операций можно избежать, ведь восстановление тонкой кишки может вести и к увеличению массы тела. Если требуется через несколько лет улучшить потерю веса или антидиабетический эффект операции, это тоже возможно сделать, здесь подход строго индивидуализирован — ведь причины увеличения веса с годами могут крыться как в увеличении обьема желудка, так и в лучшей усвояемости пищи в кишечнике, наблюдающейся с годами после БПШ.

После SADI в редких случаях может возникнуть необходимость прекратить попадание желчи в желудок и пищевод. Это достаточно несложная операция, причем, как правило, все повторные операции после SADI мы выполняли одновременно с абдоминопластикой уже после значительного снижения веса. Т.е. это не были самостоятельными операциями.

По мировой статистике, все модификации БПШ — сравнительно нечасто выполняемые в мире операции, например если сравнивать с продольной резекцией желудка или гастрошунтированием. Почему так? Видите ли Вы преимущества SADI например, по сравнению с гастрошунтированием?

Я в свое время проводил аналогию с автомобилями, которые нечасто встретишь в городе, но это вовсе не означает, что они хуже. Часто наоборот, более элитные.
Гастрошунтирование остается популярной операцией, к тому же в последние годы получила развитие новая модификация — мини- гастрошунтирование.

Эта операция во-многом сходна с модификацией SADI. При SADI остается физиологически важная мышца желудка — привратник. Именно поэтому после SADI крайне редок демпинг-синдром, мы практически не видим язв и стенозов, все еще являющиеся актуальными проблемами после гастрошунтирования у части пациентов.

За рубежом, например в США и Канаде, расходы на ПРЖ и гастрошунтирование во-многом покрываются страховыми компаниями, в то время, как на БПШ- нет. Это тоже влияет на частоту применения различных операций. Есть и другие принципиальные моменты — при БПШ мы вполне можем точно дозировать степень малабсорбции, в то время, как при гастрошунтировании это всегда приблизительно.

Многие сторонники гастрошунтирования в настоящее время стремятся придавать значение дополнительной малабсорбции. В бариатрической и метаболической хирургии выбор вида операции — это часто личное предпочтение хирурга, каждый делает то, что в его руках дает наилучшие результаты. В этом смысле свой выбор в пользу SADI я всегда могу обосновать, исходя из своего нынешнего и предшествующего опыта

Какие операции Вы сейчас предлагаете в ЦЭЛТе? Ведь ЦЭЛТ на сегодняшний день остается единственным сертифицированным в России Европейским центром высокого качества в области бариатрической и метаболической хирургии.

Да, это так. В 2021 году мы получили звание European Exсellence Center и пока в этой номинации остаемся единственной клиникой в России. В 2021 году мы подтвердили это высокое звание. Нашим пациентам мы предлагаем либо продольную резекцию желудка в чистом виде, либо SADI-s, т. е.

ПРЖ в сочетании с шунтированием тонкой кишки. Соотношение пациентов, идущих на ту и другую операцию, примерно 1:1. Не всем пациентам, если у них относительно небольшой избыток веса, нужно сразу делать шунтирование кишки. А вот пациентам- супертяжеловесам, либо тем, кто страдает сахарным диабетом 2 типа SADI-s подойдет больше.

Билиопанкреатическое шунтирование

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) или билиопанкреатическое отведение относится, в основном, к мальабсорбтивным операциям. При БПШ в модификации Scopinaro производится дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью селективной малабсорбции жиров и крахмалов.

БПШ в модификации Hess-Marceau включает продольную субтотальную резекцию желудка до объема 100-150 мл с сохранением привратника, при этом ,подвздошная кишка анастомозируется с начальным отделом 12- перстной кишки. При всех видах БПШ желчь и сок поджелудочной железы отводятся в терминальную часть подвздошной кишки и на этом уровне включаются в пищеварительный процесс.

БПШ обеспечивает значительную и наиболее стабильную потерю МТ (в среднем на уровне 70-80 % от дооперационного избытка МТ) при свободном режиме питания. Операция высокоэффективна при СД типа 2 и атерогенных дислипидемиях, трудноконтролируемом пищевом поведении.

После БПШ необходима пожизненная заместительная терапия поливитаминами, жирорастворимыми витаминами, препаратами кальция, железа. Продольная резекция желудка (ПРЖ) является составной частью БПШ в модификации Hess-Marceau, но может выполняться и в качестве самостоятельной операции. В случае недостаточного эффекта ПРЖ рассматривается возможность второго этапа оперативного лечения (БЖ, ГШ или БПШ).

Возможны ли после sadi-s побочные явления, как при других видах бпш?

Имея уже достаточно солидный опыт выполнения этой операции, можно сказать, что вероятность развития избыточной диареи, метеоризма, белковой недостаточности, проктологических осложнений после SADI-s существенно меньше, чем при БПШ в других модификациях, т. е. операция оказывает более мягкий эффект.

Хотя исключить побочные явления при малабсорбтивных операциях невозможно, влиять на их развитие и течение вполне в наших силах. Многим пациентам, страдающих избыточной диареей после БПШ, достаточно посоветовать ограничить количество потребляемых жидкости и жиров, и этого бывает достаточно.

В ряде случаев приходится корректировать обьем витаминно-минеральной поддержки, но для этого пациенты должны быть достаточно комплаентны, т. е. вовремя показываться, или по крайней мере, сообщать о себе, регулярно сдавать анализы, своевременно сообщать о каких-то необычных симптомах.

Госпитализация для эмболизации аденомы предстательной железы

Для плановой госпитализации на эмболизацию аденомы простаты необходимы следующие анализы и обследования:

• ЭКГ

• Флюорография

• Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием артерий малого таза 

• Общий анализ крови

• Биохимический анализ крови (с обязательным наличием уровня креатинина, печеночных трансаминаз), коагулограмма (показатели свертываемости крови)

• RW, ВИЧ, пробы на гепатит В и С

• Дополнительно необходимы следующие результаты обследования:

• уровень PSA крови (простат-специфический антиген)

• УЗИ предстательной железы

• Урофлоуметрия

• ФГДС

Для чего делается шунтирование тонкой кишки в дополнение к прж.?

Продольная резекция желудка- в настоящее время, пожалуй, самая популярная бариатрическая операция не только в России, но и в мире. Однако уже достаточно хорошо известно, что ПРЖ в чистом виде не может у всех пациентов обеспечить одинаково значительную, а главное стабильную потерю веса.

Например, при сверхожирении (индексе массы тела свыше 50) или у больных сахарным диабетом 2 типа результаты Sleeve- резекции (ПРЖ) значительно уступают результатам комбинированных операций. Это подтверждают и наши собственные наблюдения. Поэтому пациентам с индексом МТ в районе 40 и меньше без сахарного диабета 2 типа мы на первом этапе предлагаем делать ПРЖ, но если индекс МТ превышает 50 или у пациента имеется сахарный диабет 2 типа, выбор делается в пользу SADI-s или Duodenal Switch.

Можно ли пойти по пути разделения операции на этапы, например, первым этапом сделать более простую операцию ПРЖ, а затем, в случае, если это понадобится, через несколько лет дополнить эту операцию шунтированием тонкой кишки, т. е. перевести ПРЖ в SADI-s или другой вид комбинированной операции?

Да, так сделать можно, но надо понимать, что пациент, сделав одну, более простую операцию, будет в течение нескольких лет «держать в уме» другую, более сложную. Это и второй наркоз, и повторная госпитализация. Есть и экономическая составляющая. Поскольку бариатрическая хирургия в России почти не обеспечивается государственными гарантиями или страховкой, оплачивать двухэтапную операцию будет куда накладнее, чем комбинированную операцию, сделанную одномоментно.

Мы всех пациентов, которым делаем ПРЖ, предупреждаем о возможности повторной операции через несколько лет, поскольку статистика показывает, что не менее половины пациентов, перенесших ПРЖ, не в состоянии удерживать полученный результат по снижению веса после 5 лет. Тем, кто психологически готов к многоэтапному лечению, мы не отказываемся делать ПРЖ на первом этапе.

Есть ли какая-либо специфика работы с пациентами, страдающими нервной булимией, по сравнению с вашим обычным контингентом больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа?

Да, конечно. Во первых, все пациенты обязательно обсуждаются с психиатром, который знаком с проблемой лечения нарушений пищевого поведения. Они обычно проходят специальное тестирование, и их состояние оценивается по специальной шкале оценке нарушений пищевого поведения.

Прежде, чем мы установим показания к хирургическому лечению, мы должны убедиться в том, что пациент уже проходил психотерапевтическое и медикаментозное лечение у специалистов в области лечения нарушений пищевого поведения, но это лечение в конечном итоге не дало ожидаемых результатов.

Важно и то, чтобы психиатр исключил сопутствующие нарушения психики, исключающие хирургическое лечение (психозы, депрессии, нервную анорексию, необходимость больших доз нейролептиков и др). Если необходимо, мы даем время на дополнительные попытки самостоятельно или с помощью специалистов справиться с проблемой.

Это всегда консультации с членами семьи, на поддержку которых мы должны рассчитывать. В целом, решение о проведения операции у пациента с нервной булимией, не страдающего ожирением, требует значительно больше времени, чем у наших “типичных” пациентов.

Медикаментозное лечение

При симптомах сильной и средней тяжести пациентам может быть предписан прием ряда препаратов, включая:

• альфузозин, тамсулозин и другие альфа-блокаторы;
• солифенацин, М-холинолитики, блокаторы мускариновых рецепторов – при явном преобладании симптомов, вызванных застойными явлениями;
• ингибиторы фосфодиэстеразы V типа – обычно используются при лечении импотенции и ее причин, однако доказали свою эффективность и в лечении гиперплазии;
• финастерид и другие ингибиторы 5-альфа-редуктазы – редуцируют скорость разрастания тканей предстательной железы, уменьшают ее размеры.

Эти и другие препараты применяются, как правило, перед проведением хирургического вмешательства или в случаях, когда оно по каким-либо причинам противопоказано.

Насколько нова постановка вопроса о хирургическом лечении нервной булимии у нас и в мире?

Проблема достаточно новая и не “раскрученная”. Но могу сказать с гордостью, что именно мы первыми в мире поставили вопрос о том, что нервная булимия не должна рассматриваться как противопоказание к хирургическому лечению ожирения, а, наоборот, рассматриваться с позиций показаний к применению хирургических методов лечения.

А предыстория такова: в 2003 году в нашу клинику обратился молодой пациент с тяжелой нервной булимией. В прошлом он страдал морбидным ожирением, находясь в жестких условиях стационара, добился эффективного снижения веса, но с целью дальнейшего недопущения набора веса, начал прибегать к очистительным мерам.

В июле того же, 2003 года мы вместе с моим другом и коллегой Aniceto Baltasar в его клинике в Испании ( у нас в то время это было невозможно) выполнили нашему пациенту лапароскопическую операцию билиопанкреатического шунтирования. Подчеркиваю, что к этому времени морбидного ожирения у него уже не было, целью операции было избавление пациента от мучительного состояния, связанного с очистительным поведением.

Результат не замедлил себя ждать, «очистительное поведение» прекратилось сразу же после операции, при этом пациент много лет не набирал вес. После того, как мы прооперировали первых пятерых пациентов с нервной булимией уже у себя в клинике, в 2006 г мы впервые в мире опубликовали результаты их хирургического лечения в ведущем международном журнале Obesity Surgery (Хирургия Ожирения)

, а в 2008 г — в российском журнале “Ожирение и метаболизм”. В этих статьях было подробно описано, что такое нервная булимия и сформулирована концепция ее хирургического лечения. К настоящему времени число оперированных пациентов с нервной булимией у нас приближается к двадцати.

Насколько распространены эти нарушения пищевого поведения?

Нервная булимия — достаточно распространенное явление, особенно в цивилизованных странах, где встречается от 1% до 3%, а по отдельным данным — до 8% населения. Она наиболее характерна для лиц женского пола подросткового и молодого возраста, а также в некоторых профессиональных группах, например, среди артистов балета, актеров, телеведущих, моделей и др.

На развитие нервной булимии могут влиять тревожные и стрессовые состояния. Если такие пациенты не будут прибегать к «очистительным мерам», у них ожирение начнет быстро прогрессировать. О последствиях ожирения мы уже много раз говорили. Пациенты, страдающие нервной булимией, достаточно внимательно, иногда даже излишне придирчиво, следят за своим внешним видом, среди них много тех, кто уже перенес пластические операции, установку имплантов и т.д.

С другой стороны, для многих из них внешний вид, вес, стройная фигура являются не только само собой разумеющимися атрибутами жизни, но и условием успешной профессиональной деятельности. Невозможно ведь себе представить, как ведущая телепрограммы на тему красоты и здоровья предстает перед зрителями в образе располневшей дамы.

Немедикаментозные методики

При легких симптомах заболевания или при более серьезных, но не оказывающих влияния на качество жизни, применяется тактика выжидательного наблюдения, также называемая активным ожиданием. Она заключается в регулярном контроле состояния без использования медикаментозных препаратов. Также при этом проводится поведенческая терапия, включающая:

• отказ от приема антихолинэстеразных и мочегонных препаратов без дополнительных указаний лечащего врача;
• обязательное полное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
• лечебную физкультуру, упражнения Кегеля и другие действия, направленные на тренировку мышц таза;
• сокращение употребления мочегонных продуктов и жидкости, в частности – за три часа до отхода ко сну.

Методика применяется как самостоятельно, так и в качестве дополнения к медикаментозной терапии.

Новое в лечении аденомы простаты

Наиболее перспективными считаются малоинвазивные методы с применением передовых технологий и оборудования. К ним относят:

• гольмиевую лазерную энуклеацию гиперплазии простаты (HoLEP) – операция проводится через небольшие (до 2 см) разрезы. С помощью лапароскопа лазерное волокно вводится в мочевой пузырь и через его шейку подводится к железе. Аденоматозная ткань удаляется с помощью аккуратных надрезов, выполняемых сверхточным и безопасным лазером, работающем на основе кристалла гольмия, после чего морцеллируется. Такой подход гарантирует практически полное отсутствие повреждений здоровых тканей и минимальную кровопотерю;
• трансуретральную фотоселективную вапоризацию – метод заключается в полном выжигании поврежденных тканей с помощью сфокусированного лазерного излучения без повреждения здоровых клеток. Вмешательство производится через уретральный канал, что исключает любые надрезы и рубцы, позволяет добиться минимального количества рецидивов, сокращает время восстановления до нескольких дней;
• робот-ассистированную лапароскопию – выполняется с помощью передового роботизированного комплекса «Да Винчи», оснащенного необходимыми инструментами и оборудованием для видеосъемки. Управление производит опытный хирург на специальном терминале, а изображение с камеры выводится на большой монитор в высоком разрешении, что значительно расширяет операционное поле. Специальные алгоритмы робота сглаживают все резкие и случайные движения оператора, полностью исключают такой человеческий фактор, как тремор. Использование комплекса позволяет выполнить операцию максимально точно и аккуратно, через небольшие, в несколько миллиметров, надрезы.

У всех этих методов есть существенный минус – дорогостоящее оборудование и необходимость в опытном квалифицированном персонале для работы с ним. Поэтому такие методики могут применяться далеко не в каждой больнице.

Особенности лечения рака поджелудочной железы

Показания к выполнению прж

1) морбидное ожирение, ИМТ ≥40 кг/м2;

2) алиментарное ожирение, ИМТ ≥30—35 кг/м2, в сочетании с сопутствующей патологией (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, апноэ сна, артралгии и т. д.);

3) возраст старше 55—65 лет в сочетании с морбидным ожирением;

4) морбидное ожирение у детей, в том числе с генетическими синдромами (синдром Прадера—Вилли).

Качество выполнения операции зависит в первую очередь от навыков и знаний хирурга, но не менее важны качество инструментов и понимание последовательности этапов операции.

Техника ПРЖ связана с соблюдением основных факторов:

— положение пациента и хирурга;

— положение троакаров и инструментов;

— знание особенностей лапароскопической анатомии брюшной полости;

— владение навыками выполнения интракорпоральных узлов.

Первое правило лапароскопии: голова хирурга, операционное поле и монитор должны быть расположены раздельно по одной оси. Второе правило: соблюдение дистанции между троакарами. Рабочие троакары должны быть расположены под прямым углом к оптике по направлению к операционному полю.

ПРЖ выполняется традиционным и медиально-латеральным способом. Отличия касаются мобилизационного этапа операции, и прежде всего порядка выполнения этапов. При традиционном способе первым этапом выполняется мобилизация желудка по большой кривизне, а затем — резекция.

Медиально-латеральный подход технически более сложный, с затрудненным выполнением натяжения стенки желудка на калибровочном зонде, особенно в области пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, зачастую осложняется визуализация зоны операции, что значительно повышает риск повреждения селезенки и коротких артерий желудка.

Операция проводится под общей анестезией. Пациент располагается в положении лежа на спине с разведенными ногами. Хирург находится между ног пациента, ассистент стоит слева от пациента, второй ассистент — справа.

Если используется лишь один монитор, он располагается за правым плечом пациента так, чтобы обеспечить удобный обзор для всех членов бригады (рис. 1).

При использовании нескольких мониторов их размещают за левым плечом и справа от пациента так, чтобы хирург и ассистент могли использовать отдельные мониторы (рис. 2).

Возможные варианты доступа при ПРЖ:

1) лапароскопический 5-портовый;

2) лапароскопический однопортовый;

3) лапароскопический через естественные отверстия (трансвагинальный у женщин);

4) лапаротомный.

Как правило, используется 5-портовый доступ. Доступ в брюшную полость получаем путем установки под визуальным контролем операционного лапароскопа с углом оптической оси 0° оптического 12—13 мм троакара по левой среднеключичной линии посередине между пупком и реберной дугой.

После наложения карбоксиперитонеума 12—14 мм рт.ст. под визуальным контролем операционного лапароскопа с углом оптической оси 30˚ устанавливаются другие троакары — 12 мм (13 мм при использовании многоразового троакара) троакар по правой среднеключичной линии на одном уровне с левым троакаром и 10 мм троакар, в котором на время всей операции будет установлен лапароскоп и который вводится супраумбиликально; расстояние от пупка при этом зависит от роста и конституции пациента и определяется после визуальной оценки брюшной полости.

Если предполагаются технические трудности, связанные с недостаточной длиной инструментов при большом объеме и глубине брюшной полости или чрезмерной толщине передней брюшной стенки, линия установки троакаров может быть смещена кверху на 5—10 см.

Важным является выбор расстояния, при котором длина лапароскопа будет достаточной для подведения его к углу Гиса, в то же время троакар не должен находиться выше пилорической части желудка, иначе визуализация при мобилизации и прошивании сшивающими аппаратами в этой зоне будет крайне затруднена (рис. 4).

На представленном фото видно, что весь желудок расположен кпереди и кверху от лапароскопа так, что при любых манипуляциях стенка желудка и большая кривизна находятся в поле зрения, а при манипуляциях в нижней трети желудка и вблизи пилорической зоны угол между лапароскопом и передней брюшной стенкой не достигает 90˚.

После получения доступа в брюшную полость и установки троакаров пациент приводится в обратное положение Тренделенбурга. Если операционный стол обладает такой функциональностью, пациент может быть приведен в полусидячее положение. Выбор положения пациента является одним из ключевых моментов операции, так как при этом обеспечивается нужный объем карбоксиперитонеума, что позволит технически комфортно выполнять операцию (рис. 5).

Через установленные порты вводятся инструменты и лапароскоп. Через субксифоидальный троакар в брюшную полость вводится печеночный ретрактор, отводится печень, и начинается первый этап операции.

Этапы операции:

1) мобилизация желудочно-диафрагмальной связки, мембраны Лаймера—Бертелли;

2) доступ в сальниковую сумку;

3) мобилизация желудка по большой кривизне;

4) укладка калибровочного зонда;

5) резекция желудка;

6) укрепление степлерной линии;

7) удаление калибровочного зонда;

8) проверка на герметичность степлерной линии;

9) удаление резецированного желудка;

10) дренирование брюшной полости (по показаниям).

Во время операции используются следующие инструменты: одноразовый сшивающий аппарат 60 мм и кассеты для него; наконечник ультразвукового диссектора; наконечник инструмента для заваривания и 2 одноразовых 12 мм троакара.

1. Мобилизация начинается с рассечения ультразвуковым скальпелем Harmonic желудочно-диафрагмальной связки слева от пищевода (рис. 6).

Выполнение этой манипуляции в самом начале операции очень важно, так как нерассеченная желудочно-диафрагмальная связка затрудняет в дальнейшем мобилизацию в зоне желудочно-селезеночной связки и коротких желудочных артерий, не позволяя обеспечить необходимую тракцию.

При выполнении этой манипуляции ассистент отводит ретрактором печень и натягивает дно желудка атравматическим зажимом. В качестве ретрактора можно использовать 10-мм палочку с тупым концом, который атравматично упирается в диафрагму. После использования множества различных ретракторов (Natanson, веерный ретрактор и т. д.) именно этот вариант был выбран из-за минимального риска травмы печени, вероятность которой достаточно высока, если печень изменена по типу жирового гепатоза, что практически всегда встречается при бариатрических операциях.

2. (2:40) Обеспечение доступа в сальниковую сумку выполняется ультразвуковым скальпелем Harmonic возле стенки нижней трети желудка. При этом хирург и ассистент обеспечивают натяжение сальника за счет тракции за него и за переднюю стенку желудка вниз и вверх соответственно.

3. (3:16)Мобилизация желудка по большой кривизне с использованием инструмента для заваривания сосудов Ligasure. Мобилизация выполняется непосредственно вдоль стенки желудка, при этом важно не оставлять участки сальника на стенке желудка, так как они легко кровоточат при тракции за них.

Мобилизация выполняется по большой кривизне от места вхождения в сальниковую сумку в сторону привратника до уровня угловой вырезки (incisura angularis) так, что до пилорического жома остается несколько сантиметров (3—6 см). При мобилизации в этой зоне необходима осторожность, чтобы не повредить правые желудочно-сальниковые сосуды.

Наибольшую сложность представляет мобилизация дна желудка в области селезенки, которая должна выполняться только под визуальным контролем, для чего иногда приходится применять удлиненную оптику, а также удлиненные инструменты. После пересечения желудочно-селезеночной связки при правильной мобилизации визуализируется предварительно заложенная салфетка, которая является маркером окончания мобилизации в этой зоне.

Пересекаются короткие желудочные сосуды, полностью освобождается дно желудка по задней стенке. Затем выделяется угол Гиса, при этом производится активная ревизия на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая устраняется в случае обнаружения путем задней крурорафии. Мобилизация считается завершенной при полностью освобожденном дне желудка (рис. 7).

После полной мобилизации по большой кривизне необходимо проконтролировать заднюю стенку желудка — иногда она соединяется спайками с поджелудочной железой. Спайки и сращения недопустимы, так как при прошивании они могут привести к формированию либо слишком широкого «рукава», либо «рукава» неправильной спиралевидной формы, что увеличивает риск возникновения стеноза.

4. (11:35) После мобилизации желудка анестезиолог вводит калибровочный зонд диаметром 36—38 Fr, на котором формируется «рукав». Использование калибровочного зонда обязательно, так как он помогает избежать сужения и стенозирования «рукава».

Выбор диаметра калибровочного зонда обусловлен тем, что с увеличением диаметра уменьшается риск несостоятельности, а статистически значимой разницы снижения веса не происходит. Конец зонда вводится в привратник, а сам зонд укладывается по малой кривизне.

5. (12:20) Резекция желудка выполняется линейным сшивающим аппаратом с изменяемой кривизной дистальной части, что позволяет обеспечить наилучшее натяжение желудка на калибровочном зонде и равномерный диаметр остающейся желудочной трубки.

Натяжение желудка проводят хирург и ассистент, при этом необходимо строго следить за тем, чтобы натяжение было равномерным и ни одна из стенок не заходила в сшивающий аппарат бо́льшей порцией, чем другая, так как это может привести к перекруту (kin-king) желудочной трубки и повышает риск несостоятельности степлерной линии.

Перед каждым прошиванием обязательно обеспечивается рекомендованная производителем кассет экспозиция в 15—30 с, а также производится визуальный контроль всей длины кассеты как по передней, так и по задней стенке желудка, для того чтобы исключить попадание в кассету складки желудка или других тканей (рис. 8).

Для формирования степлерной линии можно использовать сочетание кассет с различной высотой скрепок, при этом более высокие скрепки применяются в начале прошивания, т. е. в дистальном отделе желудка, а более низкие — в конце, в проксимальных отделах. Операция также может быть выполнена с применением одной высоты скрепок — 3,8 мм («золотая» кассета).

При прошивании в зоне угла Гиса особое внимание уделяется тому, чтобы исключить формирование резидуального кармана, который может образоваться при недостаточном натяжении дна желудка (рис. 9).

6. (17:14) Как правило, степлерную линию можно не укреплять после резекции, но многие хирурги предпочитают усиливать ее дополнительными серозно-мышечными швами, что, возможно, снижает риск возникновения несостоятельности степлерной линии и помогает остановить кровотечение.

В большинстве же случаев кровотечение из степлерной линии останавливается либо кратковременным тампонированием салфеткой, либо клипированием. Возможно проведение проверки кровотечения путем кратковременного подъема артериального давления пациента, что снижает частоту возникновения внутрибрюшного кровотечения в послеоперационном периоде.

Применение электрической энергии в зоне степлерной линии строго запрещено, так как ток при этом распространяется по всей длине степлерной линии, а температура в зоне контакта скрепки и коагулятора достигает 1000 °C, что может привести к несостоятельности шва.

7. (23:10) Операция завершается удалением калибровочного зонда из просвета культи желудка под визуальным контролем, при этом выполняется активный осмотр «рукава».

8. Можно убедиться в герметичности введением в культю желудка метиленового синего.

9. (23:25) Препарат извлекается через 25-мм ранорасширитель, устанавливаемый на месте 12-мм троакара слева.

10. Операция завершается установкой дренажа вдоль степлерной линии по показаниям.

Показания к оперативному лечению при аденоме предстательной железы (дгпж):

Как противопоказания, так и показания для хирургического лечения аденомы предстательной железы определяются врачом урологом. Поскольку наличие аденомы предстательной железы даже больших размеров не сопровождающееся нарушением мочеиспускания не является показанием для операции.

• Выраженные нарушения мочеиспускания (слабый напор струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистая струя мочи, частые ночные мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание)

• Неэффективность медикаментозной терапии (на фоне назначенного врачом урологом лечения сохраняются и даже прогрессируют симптомы заболевания)

• Наличие осложнений аденомы предстательной железы (расширение полостной системы почек с имеющейся почечной недостаточностью; камни мочевого пузыря)

• Периодически возникающая примесь крови в моче

• Большое количество мочи после мочеиспускания (остаточной мочи) по результатам ультразвукового исследования мочевого пузыря

• Периодически возникающая задержка мочи (невозможность самостоятельного мочеиспускания)

• Противопоказания к оперативному лечению при аденоме предстательной железы (ДГПЖ)

• Выраженный артроз тазобедренных суставов, при котором значительно затруднено разведение в стороны нижних конечностей.

• Острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей.

• Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

• Тяжелое состояние пациента.

• Нарушение свертываемости крови.

Предоперационная подготовка пациента к хирургическому лечению осуществляется в условиях урологического стационара и не имеет специфики по сравнению с другими видами хирургических вмешательств. При имеющейся инфекции мочевых путей перед операцией назначается курс антибактериальной терапии с учетом бактериологического анализа мочи, который продолжается в послеоперационном периоде и после выписки пациента. С целью профилактики жизнеугрожающий состояний на период операции назначается компрессия нижних конечностей.

Стадии и симптомы

Течение болезни можно условно разделить на три основных стадии, сопровождающиеся различными симптомами:

• I – характеризуется более частыми императивными позывами, никтурией (увеличением объема ночного диуреза), первыми признаками недержания, более вялой струей. На этой стадии болезнь может находиться в течение нескольких лет без развития до более тяжелой формы;
• II – более выраженные симптомы. Струя мочи может прерываться, необходимо часто тужиться для мочеиспускания, что нередко приводит к грыжам и выпадению прямой кишки. После посещения туалета остается ощущение неудовлетворенности, неполного опорожнения. Болезнь развивается более активно, переход к следующей форме занимает относительно небольшое время;
• III – из-за накопительного эффекта растягивается мочевой пузырь, снижается его эластичность, развиваются инфекции, появляются камни в почках, усиливается недержание. Также могут проявляться общие симптомы отравления – слабость, отсутствие аппетита, тошнота, запоры, постоянная сухость во рту.

Стоит понимать, что аналогичными симптомами сопровождаются некоторые типы нервных расстройств и онкологические заболевания. Точный диагноз может быть поставлен только в клинике после проведения соответствующих исследований.

Требуется ли после sadi-s витаминно-минеральная поддержка?

Она является строго обязательной, как и при любом другом виде шунтирующих операций, в том числе и после гастрошунтирования. Тех, кто не готов в силу очень сложного материального положения или недостаточной дисциплинированности — «пофигизма» — ежедневно принимать витаминно -минеральные добавки, по поводу БПШ просим нас не беспокоить — эта операция не для них.

Обязательно проведение регулярного послеоперационного контроля, лабораторный мониторинг. Обо всем этом пациенты получают необходимую информацию. Все пациенты нуждаются в постоянном приеме препаратов кальция с витамином Д (не менее 2 граммов в сутки), препаратов железа, поливитаминов, витаминов В12, А, Е.

Информация о необходимой поддерживающей терапии тоже нами выдается каждому. Пациенты, рассчитывающие получить более выраженную и наиболее устойчивую потерю веса, а также рассчитывающие на компенсацию диабета в результате SADI-s, должны выполнять все наши предписания в отношении режима послеоперационного наблюдения и приема витаминно- минеральных комплексов.

Уникальный орган

Поджелудочная железа является уникальным органом у человека. Её по праву можно назвать координатором пищеварения. Она находится в зоне крайне рыхлой клетчатки, и при этом обильно кровоснабжается и иннервируется, так как именно в этом месте проходят основные кровеносные магистрали, крупные нервные стволы, пути обильного лимфоттока.

Если в какой-либо части поджелудочной железы возникают злокачественные клетки, они очень быстро растут и метастазируют в окружающие ткани, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. К сожалению, на момент выявления опухоли хирургия в лечении рака поджелудочной железы часто (почти в 80% случаев) бывает бессильной, опухоль признается неоперабельной. И тогда, в качестве метода локального лечения может быть предложен инновационный метод HIFU- терапии.

Эмболизация артерий предстательной железы

Представляет собой малоинвазивную процедуру, суть которой заключается в закупорке (блокировке) артериальных сосудов, кровоснабжающих увеличенную простату. В результате чего происходит её уменьшение.  

Эмболизацию артерий предстательной железы выполняют не урологи, а эндоваскулярные хирурги.

В медицинском клиническом центре «Медика» операцию выполняют в специальной рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим комплексом, позволяющим получать высококачественное изображение в реальном времени. Благодаря новейшему оборудованию, современной методике проведения операции и большому опыту наших врачей осложнения сведены к минимуму.

Мы обеспечиваем комфортное пребывание пациента без боли во время операции и в послеоперационный период.