Лечение пищевой аллергии | #04/06 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Продовольственные продукты содержат широкий спектр ингредиентов, выполняющих многочисленные технические функции. Применение этих веществ, называемых пищевыми добавками, кардинально изменило «пищевой набор» и его вкусовые качества для среднестатистического субъекта в развитых странах. Некоторые ингредиенты, используемые в пищевой промышленности, способны индуцировать аллергические реакции (табл. 1).

Пищевые добавки фигурируют как причинный фактор возникновения пищевой аллергии и интолерантности, которые могут проявляться в виде дерматита, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма и анафилактоидных/анафилактических реакций.

Классификация пищевых добавок в соответствии с доказанными патогенетическими механизмами индуцируемых ими аллергических реакций представлена в табл. 2.

К ингредиентам, вызывающим Ig-опосредованные реакции, относятся пищевые добавки, произведенные из известных аллергенных источников (табл. 3).

Пищевые растительные масла используются как добавки в очень широком спектре готовой продукции: в мороженом, кондитерских изделиях, сухих завтраках, сухих супах, чипсах и т. д. Часто эти масла получают из известных аллергенных источников, включая арахис, сою, зерна подсолнечника и хлопчатника. Однако в высокоочищенных маслах белковые остатки не обнаруживаются. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что высокорафинированные масла арахиса, сои и подсолнечника безопасны для лиц с аллергическими реакциями к исходным продуктам [6, 10]. Необходимо подчеркнуть, что данные масла были извлечены с помощью горячих растворителей, а также обработаны с использованием отбеливания и дезодорирования. Темные масла не всегда безопасны: зарегистрированы аллергические реакции на некоторые коммерческие масла, содержащие остаточные аллергены арахиса, у чувствительных к нему пациентов [16]. Более доступная технология, используемая для получения масла арахиса, — прессование в холодном состоянии — не позволяет устранить аллергены [9].

Белковые гидролизаты, применяемые как пищевые добавки, часто производят из аллергенных продуктов, включая сою, пшеницу, арахис, молоко. Гидролизаты применяются с различными целями. В тех случаях, когда повышение питательной ценности продукта — единственная техническая задача, используются сильно гидролизованные белки и обычно риск развития аллергических реакций у потребителя невелик. Но когда необходимо, например, еще и эмульгирование, проводится частичный гидролиз белков, при котором аллергенные свойства последних сохраняются. Например, хот-доги и булочки, содержащие частично гидролизованный казеин, используемый для эмульгирования, вызывают побочные реакции на пищу у детей, страдающих аллергией к коровьему молоку [8].

Лецитин — часто применяющийся ингредиент, который обладает эмульгирующим и рядом других полезных эффектов. Он входит в состав майонеза, шоколада, мороженого и ряда других пищевых изделий. Лецитин — это натуральный фосфолипид, получаемый наиболее часто из сои или яиц. Лецитин зарегистрирован как добавка, содержащая остаточный белок [14], хотя количество белка варьирует в различных партиях товара. Спорным остается вопрос о возможности использования лецитина у пациентов, сенсибилизированных к белкам сои. Так, некоторые аллергологи рекомендуют избегать употребления лецитина, в то время как другие — нет. Информация относительно аллергенности лецитина представлена достаточно скудно.

Крахмал интенсивно используется в рецептуре широкого спектра продовольственных продуктов. Он может производиться из кукурузы, пшеницы и картофеля. Однако аллергенность крахмала, произведенного из этих источников, достоверно не зарегистрирована.

Лактоза — дисахарид, производимый из молока. Коммерческая лактоза может содержать следовые количества белка молока, которые, вероятно, представлены белками сыворотки молока. Необходимо напомнить, что лактоглобулин и лактоальбумин, являющиеся хорошо известными аллергенами молока, относятся к сывороточным белкам [21]. Вместе с тем в литературе отсутствуют достоверные свидетельства, относящиеся к возникновению аллергических реакции на лактозу.

Коммерческие белковые ароматизаторы могут содержать множество различных соединений. Однако они редко производятся из известных аллергенных источников. Даже когда ароматизирующие субстанции получены из таких источников, они могут не содержать белки и аллергены. Существует только несколько сообщений об аллергических реакциях на ароматизаторы [28]. Присутствие белка молока в естественном ароматизаторе, используемом в приправленных укропом картофельных чипсах, было причиной аллергических реакций у двух потребителей с аллергией к коровьему молоку [25]. Наличие муки арахиса в естественном ароматизаторе, содержащемся в пакетированном супе, вызвало тяжелую реакцию у пациента с аллергией на арахис [13]. Вероятно, на самом деле аллергических реакций на белковые ароматизаторы значительно больше, однако врачи практически лишены возможности установить это досконально.

Желатин, используемый в пище, получают обычно из говядины и свинины, которые редко вызывают аллергию. Однако в некоторых приправах, особенно используемых в кошерной пище, содержится желатин, полученный из рыбьей кожи. Недавние исследования показали, что сенсибилизированные пациенты, реагирующие на рыбу и желатин, могут иметь IgE-антитела, которые вступают в реакцию с желатином рыбы [20].

Папаин — активный ингредиент, применяющийся в некоторых коммерческих умягчителях мяса. Аллергические реакции на употребление папаина, входящего в состав продуктов или напитков, достоверно доказаны. В частности, L. Mansfield и соавторы [12] выявили, что распространенность аллергии к папаину среди сенсибилизированных к пыльце пациентов составляет около 1%. Эти данные были установлены с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых провокационных проб.

К известным пищевым добавкам, обладающим свойствами гаптенов, относятся естественные красители кармин и аннатто.

Кармин являются красителем насыщенного красного цвета и в силу особенностей производства не содержит белковых структур. Кармин как причина аллергических реакций фигурирует в многочисленных историях болезни. Доказано присутствие специфических IgE к комплексу кармин-белок [11].

Аннатто — это краситель, используемый для придания желтого цвета некоторым сырам. Существует единственное достоверное сообщение об IgE-опосредованной аллергической реакции на аннатто [15].

Термин «псевдоаллергия» используется для того, чтобы подчеркнуть отсутствие IgE-зависимых реакций при данном типе патологии при безусловном сходстве клинической картины заболевания с типично аллергическими реакциями. Развитие патохимической и патофизиологической фазы заболевания, независимо от его генеза, обусловлено высвобождением медиаторов, спектр которых и определяет клиническое сходство аллергических и псевдоаллергических реакций. Безусловно, научные исследования будут расшифровывать механизмы пседоаллергических реакций и, вероятно, изменят предлагаемую терминологию.

Салицилаты относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов, непереносимость которых может манифестировать в виде бронхиальной астмы, полипов носа и крапивницы. Фармакологическое действие салицилатов связано с торможением фермента циклооксигеназы, участвующего в синтезе простагландинов из арахидоновой кислоты. Наиболее вероятное объяснение аспириновой непереносимости заключается в шунтировании метаболизма арахидоновой кислоты с циклооксигеназного пути в сторону 5-липоксигеназного пути с синтезом лейкотриенов, обладающих широким провоспалительным действием [26].

Салицилаты широко используются как консерванты, предотвращающие брожение, и добавляются в овощные и фруктовые консервы и вина. Повышенный уровень салициловой кислоты обнаруживается и в некоторых природных продуктах (малина, клубника и черная смородина).

Человечество употребляет сульфиты в качестве добавок к пище, используя их антиоксидантные, бактерицидные и противогрибковые свойства более 2500 лет. Их добавляют в вина для предупреждения ферментации, в консервированные и замороженные фрукты, морские и мясные продукты. Клиническая картина сульфитиндуцированных реакций достаточно хорошо описана в специальной литературе. Показано, что сульфиты способны вызывать кожные проявления, бронхоспазм и анафилаксию. Известно множество случаев развития аллергической реакции со смертельным исходом при инъекции, ингаляции или приеме внутрь сульфитсодержащих препаратов у людей с гиперчувствительностью к ним. В большинстве сообщений при гиперчувствительности к сульфитам отсутствуют реагинзависимые реакции [3, 22, 24,]. Показано, что воздействие метабисульфита натрия in vitro на лейкоциты периферической крови больных с интолерантностью к сульфитам приводит к высвобождению лейкотриенов [3]. Реакции гиперчувствительности к сульфитам сопровождаются стимуляцией парасимпатической системы, что проявляется в гипотензии, зуде, крапивнице, отеках Квинке и гастроинтестинальных симптомах [26].

Для предотвращения реакции на сульфиты рекомендуется не превышать дневной нормы их потребления — 0,7 мг (в пересчете на диоксид серы) на один килограмм массы тела [18]. Между тем, только поужинав в ресторане, человек может употребить до 200 мг диоксида серы, поэтому в литературе непереносимость сульфитов может обозначаться как «синдром ресторанной пищи» [23].

Тартразин, широко используемый в пищевой и фармакологической промышленности краситель, является реагентом, вызывающим существенную деструкцию цистеина и цистина [7]. Впервые крапивница, вызываемая тартразином, была описана в 1957 году. Предполагаемая частота уртикарных реакций на тартразин составляет порядка 5—10% общего числа больных крапивницей. Описан синдром Мелкерссона—Розенталя (сочетание возвратного лицевого ангиоотека, трещин языка и возможного поражения лицевого нерва), который индуцируется тартразином и/или бензоатом натрия и исчезает при соблюдении элиминационной диеты.

Установлено наличие перекрестных реакций на сульфиты и тартразин [4].

Клинически важным являются гиперчувствительность к бутилгидроксианизолу/бутилгидрокситолуену, которые являются антиоксидантами и добавляются в продукты, содержащие масло или жиры. Гиперчувствительность к этим соединениям выявляется у 6—10% пациентов с хронической крапивницей [19].

Искусственные сахара, и прежде всего аспартам, также описаны как возможные агенты, вызывающие аллергические реакции [5].

Cамым эффективным способом предотвращения аллергических реакций на пищевые добавки является соблюдение элиминационной диеты. Это возможно только при полноценной маркировке продуктов питания, которая должна включать декларацию всех ингредиентов, входящих в состав продукта с расшифровкой пищевых добавок.

Для выявления IgE-опосредованной гиперчувствительности достаточно поставить кожные пробы с подозреваемым аллергеном или определить специфические IgE в сыворотке крови. Разработан ряд методов, способствующих определению причинно-значимого агента, вызывающего псевдоаллергические реакции. Прежде всего это различные провокационные пробы, которые берутся как исключительно с целью клинической оценки симптоматики, так и для определения медиаторов воспаления. В частности, для выявления гиперчувствительности к сульфитам или салицилатам можно определять уровень лейкотриенов при воздействии подозреваемого соединения [3].

Безусловно, определенную пользу приносит и элиминационно-провокационная диета. Недостатками этого метода являются необходимость длительного и тщательного соблюдения диеты, сложность анализа полученной информации.

К возможным методам лечения и профилактики аллергических реакций на пищевые добавки относится применение препаратов, влияющих на патофизиологическую фазу реакции — высвобождение медиаторов аллергии. Терапия аллергических реакций на пищевые добавки проводится в соответствии с клиническими проявлениями заболевания (крапивница, отек Квинке, атопический дерматит, бронхиальная астма, анафилаксия). Общепринятым является использование антигистаминных препаратов, кортикостероидов, b2-агонистов и т. д. В последние годы достаточно широкое распространение в терапии аспириновой астмы получили препараты, обладающие селективным антилейкотриеновым действием. Кроме того, сравнительные исследования показали высокую эффективность монтелукаста в лечении больных с хронической крапивницей, индуцированной пищевыми добавками и/или аспирином [17].

Так как высвобождение медиаторов воспаления характерно как для аллергической, так и для псевдоаллергической реакции, применение мембранотропных препаратов (задитен, ксидифон, эйконол) может иметь определенный успех. В частности, показана эффективность ксидифона — у больных с аспириновой бронхиальной астмой [1], эйконола — у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью сульфитов [2]. Перечисленные препараты являются средствами базисной терапии аллергических заболеваний и способны снижать уровень аллергического воспаления, предотвращать обострения заболевания и сокращать потребность в других препаратах.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. Н. Пампура, кандидат медицинских наук
Н. Н. Погомий, доктор медицинских наук
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Аллергические болезни из-за высокой распространенности прочно занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости детей и взрослых. Они являются мультифакторными заболеваниями и требуют комплексного подхода к терапии. Одним из основных методов лечения аллергических заболеваний, обусловленных пищевой аллергией, являются гипоаллергенные (элиминационные) диеты, которые при условии их сбалансированного и адекватного назначения оказывают благоприятное влияние на течение болезни. Однако в клинической практике до сих пор встречается необоснованное исключение многих продуктов из рациона питания детей с пищевой аллергией.

Именно при ограниченном наборе пищевых продуктов возникает риск развития гиповитаминозов. Недостаток витаминов и микроэлементов в свою очередь может усиливать кожные и респираторные проявления аллергии, ослаблять иммунные реакции организма на проникновение чужеродного белка и уменьшать скорость выработки антител для борьбы с инфекцией. Гиповитаминозы, несомненно, наносят ощутимый удар по защитным системам организма, подавляя реакции специфической и неспецифической резистентности. Особенно при этом страдает система антиоксидантной защиты, имеющая исключительно большое значение для предотвращения повреждений, вызываемых чужеродными для организма агентами (В. В. Горбачев, В. Н. Горбачева, 2002). Результатом ограничительных диет может быть белковая и белково-энергетическая недостаточность. При этом чаще всего страдает Т-клеточная система иммунитета, нарушается фагоцитоз, развивается дефицит IgA. В связи с этим коррекция недостаточности витаминов и микроэлементов приобретает особую актуальность.

Практически каждый из известных витаминов участвует в работе иммунной системы. Так, витамин С стимулирует синтез стероидных гормонов, способствует активации макрофагов и индукции эндогенного интерферона. Витамин А влияет на гуморальный иммунитет и выработку IgM. Помимо этого, витамин А имеет защитное и укрепляющее влияние на слизистые оболочки дыхательных и мочевыводящих путей, органов желудочно-кишечного тракта.

Селен при совместном введении с витамином Е повышает титр антител. Оба участвуют в поддержании стабильности биологических мембран, защищая их от разрушительного воздействия свободных радикалов. При недостатке селена подавляется лимфоцитарный ответ, уменьшается фагоцитарная активность и снижается внутриклеточная киллерная активность полиморфноядерных лейкоцитов.

Поэтому попытки применения различных витаминов и витаминно-минеральных комплексов при ряде заболеваний, в том числе и аллергических болезней, предпринимаются давно. Однако возникновение аллергических реакций на прием многих из них затрудняет выбор витаминно-минеральных комплексов именно при аллергопатологии.

При назначении витаминов и микроэлементов больным аллергическими заболеваниями следует знать и понимать синергизм и антагонизм не только между нутриентами, но и с другими лекарственными средствами. Поэтому при выборе витаминно-минерального комплекса необходимо учитывать сложные взаимодействия и взаимовлияния минералов и витаминов. Исследование потребительского спроса среди родителей показало, что одними из самых популярных являются витаминно-минеральные комплексы серии Алфавит (С. О. Ключников и соавт., 2009). Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования была оценка безопасности и эффективности витаминно-минеральных комплексов Алфавит Детский сад и Алфавит Школьник у детей с аллергическими заболеваниями.

Выбор витаминно-минерального комплекса Алфавит обусловлен особенностью состава препарата, содержащего комплекс витаминов и минералов.

Алфавит — витаминно-минеральный комплекс, в состав которого входят все необходимые витамины и минералы. Каждая из трех таблеток Алфавита — самостоятельный сбалансированный витаминно-минеральный препарат, который оказывает определенное, четко выраженное воздействие на организм.

Гипоаллергенность комплекса обеспечена неаллергенными формами витаминов и минералов и разделением по разным таблеткам веществ, образующих вместе потенциально небезопасные пары. Также эти комплексы не содержат искусственных красителей.

Составы Алфавита Детский сад и Алфавита Школьник разработаны с учетом потребностей детского организма. Это самостоятельные сбалансированные витаминно-минеральные препараты, которые оказывают определенное, четко выраженное воздействие на организм ребенка 3–7 лет и детей школьного возраста (таблица). При этом таблетка «Железо » содержит железо, которое обеспечивает профилактику анемии, и витамин В1, участвующий в энергетическом обмене.

Таблетка «Антиоксиданты » включает селен и витамины С, Е, А (в Алфавите Детский сад — в форме бета-каротина), укрепляющие иммунитет и помогающие детскому организму противостоять воздействиям окружающей среды; йод, необходимый для физического и умственного развития ребенка.

Таблетка «Кальций-D3 » содержит витамин D3 и кальций, которые уменьшают риск развития рахита, способствуют укреплению костей и зубов.

Суточная доза складывается из трех таблеток разного цвета, принимаемых с интервалом 4–6 часов во время еды. Последовательность приема таблеток может быть любой.

Восполнение недостатка витаминов у детей с аллергическими заболеваниями с помощью традиционных препаратов затруднено. Обычные жидкие формы — сиропы и капли — часто вызывают обострение аллергического процесса. Использование Алфавита в виде таблеток предпочтительнее у детей с аллергическими заболеваниями.

Под наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте от 3 до 12 лет с бронхиальной астмой (17) и аллергическим ринитом (15). Среди детей с бронхиальной астмой преобладали дети с легким и среднетяжелым течением болезни. У детей с аллергическим ринитом наблюдалась круглогодичная форма заболевания (интермиттирующее течение).

Алфавит Детский сад получали 11 детей, а Алфавит Школьник — 21 ребенок. Курсовой прием витаминно-минерального комплекса составил 28 дней.

При использовании данного комплекса у наблюдаемых детей не зарегистрировано аллергических реакций и обострения имеющегося аллергического процесса на прием препарата. Это свидетельствует о высокой безопасности витаминно-минерального комплекса Алфавит у детей с аллергическими заболеваниями.

На фоне применения витаминно-минерального комплекса Алфавит у наблюдаемых детей отмечено улучшение самочувствия, улучшение аппетита и нормализация сна. У детей, принимающих витаминно-минеральный комплекс Алфавит, наблюдалось достоверное улучшение состояния кожных покровов: уменьшение бледности и мраморности кожи.

Проверенное качество и высокий уровень безопасности витаминно-минерального комплекса Алфавит позволяют рекомендовать его в качестве мультивитаминного средства для детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.

Литература

1. Горбачев В. В., Горбачева В. Н. Витамины. Микро- и макроэлементы. Справочник. Мн. Книжный Дом, 2002, 544 с.
2. Ключников С. О., Гнетнева Е. С., Маркизова Н. А. Витаминно-минеральные комплексы для детей. Выбор родителей. Рекомендации врачей или реклама // Практика педиатра. 2009, октябрь, с. 59–62.