Комплексная многоуровневая терапия детей с синдромом гиперактивности и дефицита в | МНПК «БИОТИКИ»

Нутрицевтики

Комплексная многоуровневая терапия детей с синдромом гиперактивности и дефицита в | мнпк «биотики»

Цель статьи: изложение принципов многоуровневого комплексного подхода к терапии детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Основные положения. В статье описана клиническая картина СДВГ. Изложена модель разработанной автором комплексной многоуровневой терапии и психокоррекции детей с СДВГ. Комплексный подход включает в себя метаболический, нейрофизиологический, синдромальный, поведенческий и личностный уровни воздействия. Каждый из этих уровней имеет специфический (психопатологический) и общий (этиопатогенетический) эффекты лечебно-коррекционного воздействия.

Заключение. Гетерогенность СДВГ определяет необходимость дифференцированного подхода к терапии, этапности лечебно-коррекционных программ и участия в них специалистов разного профиля.

Ключевые слова: дизонтогенез, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), комплексная терапия.  

Термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ) объединяет группу клинически сходных гиперкинетических расстройств генетической, экзогенно-органической или смешанной этиологии. Гетерогенность этих состояний обусловливает различный характер нарушений нейромедиаторного обмена (при ведущей роли дефицитарности дофаминовых рецепторов), неоднозначность при универсальности клинических проявлений у разных больных нейрофизиологического и нейропсихологического статуса (преобладание незрелости активирующих подкорковых структур, фронто-таламической регуляторной системы или их сочетания), а также психопатологическую неоднородность (при общей для всех недостаточности произвольных психических функций) и различный характер ответов на социально-психологические воздействия. Эти же моменты определяют необходимость дифференцированного подхода к терапии детей с СДВГ (при общей ее направленности на дизонтогенетические механизмы расстройства), этапности лечебно-коррекционных программ и участия в них специалистов разного профиля [4, 11, 12, 18].

Цель статьи: изложение принципов комплексного многоуровневого подхода к терапии детей с СДВГ.

Три основных симптома СДВГ — гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания — в разной степени представлены при различных вариантах расстройства.

Гиперактивность проявляется в общей психомоторной расторможенности. Ребенок часто встает со своего места в классе во время уроков или при других организационных моментах, когда нужно оставаться на месте, бесцельно бегает, крутится, стремится куда-то залезть вопреки требованиям дисциплины, не может тихо и спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге. Часто отмечается болтливость. У подростков с большей способностью к самоконтролю гиперактивность может выражаться в субъективном ощущении беспокойства. Постоянная потребность в двигательной разрядке нередко проявляется беспокойными движениями кистей и стоп, верчением на стуле. Для детей с гиперактивностью характерна недостаточная сформированность координаторной сферы и тонкой моторики.

На этом фоне отмечается импульсивность в поведении. Дети, не дослушав вопрос, не задумываясь, выкрикивают первое, что приходит в голову. Большую трудность для них представляет ситуация, когда нужно дождаться своей очереди. Их беспокойство тяготит окружающих, поскольку эти дети часто проявляют нетерпеливость, пристают, вмешиваются в чужие беседы и игры. Спровоцировав собственным поведением конфликт, дети бурно реагируют на него аффективными вспышками, агрессией, протестными поступками.

Третьим и основным компонентом синдрома является невнимательность. Дети не способны даже ненадолго удерживать внимание на деталях выполняемой деятельности. Из-за небрежности и легкомыслия они допускают много ошибок в школьных заданиях и осуществляемой работе, не справляются с играми, требующими активного внимания. Часто у собеседника создается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь. При сохранной понятливости, а порой и весьма высоком уровне интеллекта эти дети часто оказываются не в состоянии следовать предлагаемым инструкциям, довести до конца выполнение уроков, начатую работу, самостоятельно организовать собственную деятельность и досуг, придерживаться оговоренных норм поведения.

Обычно, помимо фиксации, концентрации, удержания, распределения и активного переключения внимания, при СДВГ в большей или меньшей степени страдают и другие предпосылки интеллекта (память, психическая активность, умственная работоспособность), что становится особенно заметным с началом учебы в школе. Гиперактивные дети, как правило, избегают выполнения заданий, требующих длительного умственного напряжения (школьных работ, домашних уроков). При этом они высказывают свое недовольство, активно уклоняются и сопротивляются требованиям взрослых. Легко отвлекаясь на посторонние стимулы, дети проявляют забывчивость в повседневных ситуациях. Их рассеянность приводит к постоянной потере вещей, школьных принадлежностей, игрушек и рабочих инструментов.

Слыша частые замечания (которые окружающие порой вынуждены произносить повышенным тоном, поскольку на спокойное обращение дети не реагируют), получая заниженные оценки (выставленные, по сути, не за знания, а за поведение на уроке), такие дети начинают тяготиться учебой. Их самооценка формируется ущербно, что обусловливает вторичные невротические и психосоматические реакции и нарушения поведения, которые искажают процесс созревания личности. Психогенные осложнения СДВГ еще больше отягощают психический онтогенез — созревание психических функций, свойств и компонентов личности ребенка, которое у детей с СДВГ и так нарушено вследствие резидуально-органических и наследственно-конституциональных факторов. Аномалия созревания распространяется при этом на личностный уровень, психопатизируя ребенка, нарушая его социальную адаптацию и создавая благоприятную почву для возникновения различных форм девиантного поведения.

В МКБ-10 рубрика «Гиперкинетические расстройства» (F90), общей характеристикой которой является сочетание невнимательности, гиперреактивности (гиперактивности) и беспокойства (импульсивности), включает две основные подгруппы — «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1), при котором гиперкинетическое расстройство сочетается с расстройством поведения. «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1), помимо критериев непосредственно гиперкинетического расстройства, включает также общие критерии соседней рубрики «Расстройства поведения» (F91), основные подгруппы которой: «Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи» (F91.0); «Несоциализированное расстройство поведения» (F91.1), «Социализированное расстройство поведения» (F91.2) и «Вызывающее оппозиционное расстройство» (F91.3) [2].

Нами разработана комплексная многоуровневая терапия и психокоррекция детей с СДВГ [16]. Она включает пять уровней воздействия. Условно мы обозначили эти уровни как метаболический, нейрофизиологический, синдромальный, поведенческий и личностный. В комплексной онтогенетически ориентированной терапии психических расстройств у детей и подростков каждый уровень включает специфический (психопатологический) и общий (этиопатогенетический) эффекты лечебно-коррекционного воздействия.

Первый уровень — метаболический. Медикаментозные воздействия на этом уровне направлены на энцефалопатические и диснейроонтогенетические механизмы патогенеза синдрома и его психопатологические проявления [10]. Резидуально-органическая основа СДВГ диктует необходимость комплексного лечения, включающего дегидратацию, витаминотерапию, применение при необходимости сосудорасширяющих средств, вегетотропных препаратов, антиоксидантов, ноотропов, улучшающих обмен веществ в мозговой ткани и насыщающих мозг кислородом. Наиболее распространенными в детской психиатрии являются следующие препараты указанной направленности: глицин, гопантеновая кислота, пиритинол, никотиноил-γ-аминомасляная кислота, левокарнитин, Кортексин, Церебролизин, пирацетам, Нейромультивит и др.

Одним из наиболее физиологично действующих препаратов является аминокислота глицин, относящаяся к группе нейрометаболических стимуляторов. Глицин оказывает антиоксидантное, нейропротекторное и метаболическое действия. Он регулирует обмен веществ, нормализует и активирует процессы защитного торможения ЦНС, уменьшает психоэмоциональное напряжение, повышает умственную работоспособность. Особенно показан глицин при девиантных формах поведения. В педиатрической практике глицин используется с 3 лет по 0,1 г 2–3 раза в сутки курсом 7–30 дней. При функциональных и органических поражениях нервной системы, сопровождающихся повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью и нарушением сна, глицин назначают детям до 3 лет по 0,05 г 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней, в следующие 7–10 дней — по 0,05 г 1 раз в сутки.

Представляется перспективным внедрение в комплекс лечебных воздействий этого уровня гипербарической оксигенации, успешно применяемой как в педиатрии, так и во взрослой психиатрии, но до сих пор не освоенной детскими психиатрами. Из немедикаментозных методов данного уровня рекомендуются транскраниальная микрополяризация, а также b- и α-ЭЭГ-тренинг с помощью аппаратов биологической обратной связи [14].

Структура поведенческого симптомокомплекса определяет выбор психотропных препаратов, диапазон которых может быть достаточно широким. При неосложненном гипердинамическом синдроме назначают психостимуляторы, однако метилфенидат, декстроамфетамин и пемолин применяются за рубежом, но не разрешены в Российской Федерации, а мезокарб входит в особый список и потому практически не используется в детской психиатрии. При дисфориях и других расстройствах настроения возможно назначение антидепрессантов (амитриптилина, пирлиндола, кломипрамина) и транквилизаторов (карбамазепина, алпразолама, гидроксизина). В случаях осложнения расстройств поведения эксплозивностью (аффективной взрывчатостью) и извращением влечений показано назначение седативных нейролептиков (тиоридазина, алимемазина, хлорпротиксена, перициазина) [3, 4, 7, 11].

Долгое время за рубежом основными препаратами при лечении СДВГ считались психостимуляторы (амфетамин, метилфенидат) на том основании, что, повышая тонус коры головного мозга, они восстанавливают ее тормозящее влияние на подкорку, что проявляется как в улучшении активного внимания, так и в упорядочении поведения. Положительный эффект при их применении наблюдался приблизительно у 70% пациентов. [11]. Однако ввиду наличия побочных эффектов и опасности формирования зависимости осуществляется активный поиск препаратов, альтернативных психостимуляторам [19].

В настоящее время в европейских и международных стандартах для лечения СДВГ рекомендован атомоксетин, не относящийся к психостимуляторам, но обладающий сходным действием и разрешенный к применению с шестилетнего возраста. В нашей стране указанные выше психостимуляторы, а также близкий им отечественный препарат мезокарб, показавший свою эффективность при СДВГ, исключены из педиатрической практики.

Чисто симптоматический допинг-эффект психостимуляторов, а также во многом и атомоксетина, обусловливает необходимость постоянного их приема в течение многих лет, поскольку, повышая тонус коры, они никак не влияют на причину его снижения. Ситуация подобна езде на автомобиле с проколотым колесом. Необходимо его постоянно подкачивать, хотя рациональнее один раз потратить время на то, чтобы заклеить камеру и прекратить утечку воздуха. Таков смысл следующего уровня комплексной коррекции детей с СДВГ.

Второй уровень — нейрофизиологический. Работа на этом уровне включает нейропсихологическую диагностику и комплексную сенсомоторную коррекцию базисных онтогенетических блоков мозговой организации психической деятельности ребенка [6, 8, 9]. Первый блок — это уровень активации, энергоснабжения и статокинетического баланса психических процессов, который направлен на элиминацию (исключение) дефекта и функциональную активацию подкорковых образований головного мозга. Тем самым формируется базис подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий. Блок включает дыхательные упражнения, массаж и самомассаж, обучение релаксации и регуляции тонуса, снятие локальных мышечных зажимов, тренировку равновесия, развязку синкинезий и преодоление ригидных телесных установок, а также развитие целостного образа тела. В качестве вспомогательных приемов предлагается использовать цветомузыкальное сопровождение, ароматерапию.

Второй блок — это уровень операционального обеспечения сенсомоторного взаимодействия с внешним миром, который имеет своей целью стабилизацию межполушарных (теменно-височно-затылочных) взаимодействий и специализацию правого и левого полушарий мозга в контексте формирования пространственного поля из зрительных, осязательных, проприоцептивных, слуховых и вестибулярных компонентов. На этом уровне осваиваются упражнения на развитие чувства ритма, перцептивных и мнестических возможностей, формирование пространственных представлений, динамическую организацию двигательного акта, развитие одновременных и реципрокных сенсомоторных взаимодействий, ловкости и внимания.

Третий блок — уровень произвольной регуляции и смыслообразующей функции психомоторных процессов — ориентирован на формирование оптимального функционального статуса передних (префронтальных) отделов мозга. Для этого используют игры по правилам и ролевые игры, отрабатывают коммуникативные навыки, развивают произвольное внимание и память, синестезию и активную саморегуляцию. Закрепление приобретенных навыков осуществляется с помощью бихевиоральных приемов.

Проводится девятимесячный цикл ежедневных часовых занятий сенсомоторной коррекцией под руководством специально обученного нейропсихолога. Это позволяет как бы заново построить снизу вверх работу онтогенетических церебральных блоков, исправляя аномально сформированные взаимодействия подкорково-стволовых, теменно-височно-затылочных и лобных отделов мозга, делая тем самым реализацию психических функций экономичной и эффективной. Дети, успешно прошедшие указанный курс, больше не нуждаются ни в стимуляторах, ни в ноотропах. Эти препараты способны прибавить энергию и повысить тонус мозговой деятельности, но не способны научить мозг работать по-новому. Однако подготовка квалифицированных специалистов по данной методике и проведение многомесячной кропотливой сенсомоторной коррекции достаточно затруднительны в материальном и организационном плане.

Причина неэффективности традиционных педагогических подходов заключается в том, что тренировка дефицитарных функций ребенка недостаточно дифференцирована и дозирована. Нередко с самого начала ребенку предлагается одновременно выполнять несколько трудных задач саморегуляции, что мало отличает ситуацию психологического тренинга от непосильной для ребенка с СДВГ ситуации школьного урока, где он должен сидеть спокойно, быть внимательным и сдержанным, да еще и думать. Под нашим наблюдением были дети, которые в силу внушенной сверхнормативности неимоверным усилием воли заставляли себя быть образцовыми на уроке, за что расплачивались психическим срывом в виде неврастении, тиков, психосоматических расстройств.

С учетом сказанного построен следующий уровень психокоррекционной программы — синдромальный. Психокоррекционная и коррекционно-педагогическая работа здесь представляет собой комплекс развивающих игр, позволяющих изолированно воздействовать на отдельные составляющие синдрома гиперактивности:

• подвижные игры на внимание, дифференцированные по задействованным ориентировочным анализаторам (зрительный, слуховой, вестибулярный, кожный, обонятельный, вкусовой, тактильный) и по отдельным компонентам внимания (фиксация, концентрация, удержание, переключение, распределение);

• игры на усидчивость и неподвижность (не требующие напряжения активного внимания и допускающие проявления импульсивности);

• игры на сдержанность, самоконтроль импульсивности (позволяющие при этом быть невнимательным и подвижным);

• три вида игр с двуединой задачей (требующих быть одновременно внимательным и сдержанным, внимательным и неподвижным, неподвижным и неимпульсивным);

• игры с триединой задачей (с одновременной нагрузкой на внимание, усидчивость, сдержанность).

Работа на этом уровне нередко включает также психологическую, логопедическую, дефектологическую коррекцию факультативных синдромов — дислалии, дислексии, дискалькулии, дисграфии и прочего [1, 13]. Эффективным для детей, имеющих определенные трудности чтения, письма или арифметического счета, является метод мультисенсорного обучения (multisensory teaching method), логически связанный с методиками предыдущего уровня. Он также известен под названием VAKT-метод (акроним от английских слов: visual — визуальный, auditory — слуховой, kinesthetic — кинестетический, tactile — тактильный) и включает одновременную работу зрительного и слухового восприятия, ощупывание и манипуляцию с объектами [5].

Данный уровень предусматривает также систематические занятия спортом, дающие ребенку мышечную радость, улучшающие общее физическое состояние, облегчающие процесс социализации. В зависимости от психокоррекционных целей рекомендуются плавание, верховая езда, прыжки на батуте, силовые единоборства, индивидуальные или командно-игровые виды спорта. «Однорукие» виды спорта (теннис, фехтование и т. п.) не показаны, так как они не способствуют улучшению межполушарных связей.

Четвертый уровень — поведенческий. Различные виды бихевиоральной терапии в сочетании с когнитивной, суггестивной и другими видами психотерапии имеют своей целью формирование и закрепление желательных моделей поведения и подавление нежелательных — агрессивных, деструктивных, архаичных. В зависимости от возраста ребенка и содержания поведенческой «мишени» модифицирующие воздействия (в форме поощрения, наказания, принуждения и вдохновления) реализуются либо непосредственно родителями и воспитателями, либо самими реалиями жизни в тех случаях, когда взрослые передают ребенку ответственность за принятое решение. Следует отметить, что типичная для детей с гиперактивностью незрелость эмоционально-волевой сферы делает приемы оперантного научения и жесткого моделирования ситуаций более подходящими по сравнению с передачей ответственности или составлением контракта.

Неспецифический аспект, с которого часто приходится начинать всю психокоррекционную программу, заключается в том, что прежде всего нужно добиться от ребенка элементарного послушания родителям, а затем и другим взрослым, с которыми ему предстоит работать. Только сформировав у ребенка принятие и выполнение инструкций «нельзя» и «надо» (с помощью приемов жесткого моделирования поведения, включая холдинг-терапию), т. е. преодолев первые ступени индивидуальной «лестницы» поведенческих проблем пациента, можно приступать к работе на втором, третьем и пятом уровнях комплексной терапии, а также решать более высокие задачи диагностико-терапевтического процесса данного уровня.

Пятый уровень — личностный. Его цели — разрешение внешних и внутренних психогенных конфликтов, личностный рост пациента, гармонизация межперсональных отношений в процессе индивидуальной, семейной и групповой психотерапии. Ключевой организационно-методической формой работы на этом уровне (завершающей, а порой предвосхищающей прочие формы психотерапии) является интегративная семейно-групповая методика интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС), разработанная нами на основе концепции онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии [15, 17].

Суть данной концепции — решение актуальных экстра- и интрапсихических задач ребенка и его семьи в трех пространственно-временных координатах: «сейчас и здесь» (в зоне актуального функционирования), «тогда и там» (в процессе позитивного регресса к предыдущим сензитивным периодам развития), «вскоре и вблизи» (за счет активного освоения зоны ближайшего развития — психоэлевации). Восемь дней подряд происходит непрерывное погружение в психотерапевтический процесс (минимум 64 часа собственно лечебно-коррекционной работы), который завершается сеансом эмоционально-стрессового воздействия, построенного по сценарию традиционно-архетипического ритуала инициации. Такие особенности работы по методике ИНТЭКС позволяют, помимо всего прочего, разрушить инертные механизмы устойчивого патологического состояния.

В содержание семейного аспекта данного уровня непременно должны входить психогигиенические и психопрофилактические составляющие (нормализация режима сна и отдыха, индивидуализация учебной нагрузки, преодоление родительского перфекционизма и повышенной тревожности, а также исправление дефектов воспитания). Преодоление недостатков воспитания должно строиться на трех основных принципах: быть единым, последовательным и индивидуализированным, — а также иметь осознанную цель — воспитать из ребенка самостоятельную, ответственную и реалистичную личность. На это же должна быть направлена работа социального педагога школы.

Заключение

Как следует из приведенной модели комплексной многоуровневой терапии и психокоррекции детей с гиперактивностью, для ее реализации необходим бригадный метод, обеспечивающий тесное взаимодействие детского психиатра, клинического психолога и психотерапевта, а также возможность привлечения при необходимости других специалистов (логопеда, дефектолога, коррекционного педагога, школьного учителя). С учетом возраста пациента, тяжести и клинико-психологической структуры состояния (классический, «ядерный» синдром гиперактивности; гиперактивность в рамках психоорганического синдрома, общей или парциальной задержки психического развития; гиперактивность, осложненная невротическими и патохарактерологическими реакциями) весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий требует для своей реализации в среднем около года. Указанный срок представляется вполне реальным и оправданным, особенно если принять во внимание многолетнюю актуальность данного расстройства (распространяющегося практически на весь дошкольно-школьный возраст) и его серьезные социально-психологические последствия.

Литература

1. Белопольская Н. Л. Современные проблемы психологической диагностики и коррекции интеллектуальных нарушений у детей // Психолого-педагогическая коррекция нарушений интеллектуального развития у детей в современном образовании. Сб. материалов II Всерос. науч.-практ. конференции. М.: МГППУ, 2021. С. 19–22.

2. ВОЗ. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. М.: Смысл, СПб.: Речь, 2003. 408 с.

3. Данилова Л. Ю. Основы биологической терапии психических нарушений. Базисные представления о психофармакотерапии. Детская и подростковая психиатрия и медицинская психология / Под общ. ред. проф. Ю. С. Шевченко, проф. А. Л. Венгера. М.: Медпрактика-М, 2006. С. 269–286.

4. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: Академия, 2005. 256 с.

5. Зверева Н. В., Горячева Т. Г. Клиническая психология детей и подростков. М.: Академия, 2021. 371 с.

6. Корнеева В. А., Шевченко Ю. С. Нейропсихологическая коррекция пограничных состояний у детей и подростков (теория и практика). М.: Такт, 2021. 154 с.

7. Красов В. А. Гипердинамический синдром у детей младшего школьного возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1989. 24 с.

8. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте: учеб. пособие для высш. учеб. заведений. М.: Академия, 2002. 232 с.

9. Семенович А. В., Архипов Б. А. и соавт. Комплексная методика сенсомоторной коррекции. М.: изд-во МГПУ, 1998. 76 с.

10. Скворцов И. А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения). М.: Тривола, 2000. 208 c.

11. Сухотина Н. К. Гиперкинетические расстройства у детей и подростков. Детская и подростковая психиатрия: Клинические лекции для профессионалов / Под ред. Ю. С. Шевченко. М.: МИА,, 2021. С. 516–537.

12. Узбеков М. Г. Гиперкинетический синдром как проявление нарушений развития моноаминергических систем головного мозга // Соц. и клин. психиатрия. 2006. Т. 16. Вып. 2. С. 31–43.

13. Усанова О. Н. Специальная психология. СПб.: Питер, 2006. 400 с.

14. Чутко Л. С., Пальчик А. Б. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (причины, диагностика, лечение). СПб.: Коста, 2021. 160 с.

15. Шевченко Ю. С. Онтогенетически ориентированная (реконструктивно-кондуктивная) психотерапия — пространственно-временная модель интеграции // Психотерапия. 2021. № 10 (118). С. 55–62.

16. Шевченко Ю. С., Баздырев Е. И. Концепция многоуровневой терапии и психокоррекции детей с гиперактивностью // Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подростков / Под общ. ред. проф. Ю. С. Шевченко. СПб.: Речь, 2003. С. 83–96.

17. Шевченко Ю. С., Добридень В. П. Радостное взросление: развитие личности ребенка (Методика ИНТЭКС). СПб.: Речь, 2004. 202 с.

18. Barkley R. A. Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. 3rd ed. New York: The Guilford Press, 2006. 770 p.

19. Correia Filho A. G., Bodanese R., Silva T. L., Alvares J. P. et al. Comparison of risperidone and methylphenidate for reducing ADHD symptoms in children and adolescent with moderate mental retardation // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2005. Vol. 44. N 8. P. 748–755. 

Нутритивный статус пациента с инсультом: начни с питания, или «эффект домино»

Свое выступление А.Б. Данилов начал с упоминания о том, что Александр Моисеевич Вейн, читая лекции об инсульте, любил задавать вопрос: «Кто должен лечить пациентов с инсультом?». В то время ответ был таким: «Мероприятиями для предотвращения инсульта должны заниматься терапевты, а пациентами, перенесшими инсульт — неврологи». В XXI в. общепризнано, что для того, чтобы справиться с ОНМК, необходима слаженная работа более чем 60 узких специалистов.

В РФ была проделана большая работа для организации так называемой противоинсультной службы. В настоящее время она находится на достаточно высоком уровне — происходит установка диагноза, быстрая госпитализация, оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Тем не менее 70% пациентов остаются инвалидами.

Известно, что в основе эффективного восстановления после перенесенного инсульта лежат три базовых принципа:

  • реабилитация;
  • уход;
  • питание.

Согласно современным научным данным, именно нутритивный статус во многом определяет клинические исходы у этой группы пациентов. Распространенность недостаточности питания (рис. 1) у больных с ОНМК широко варьируется, достигая по некоторым данным до 62%, и является независимым фактором неблагоприятного прогноза: увеличивается летальность, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), затраты на лечение, частота инфекционных и трофических осложнений, снижа ется качество жизни и эффективность реабилитационных мероприятий.

Механизмы развития недостаточности питания при инсульте:

  • когнитивные нарушения (деменция), депрессия, нарушения зрения;
  • дисфагия, нарушения речи;
  • нарушение аппетита, чувствительности к инсулину;
  • побочные эффекты лекарств;
  • слабость в верхних конечностях и невозможность удерживать тело в вертикальной позиции;
  • социальная изоляция;
  • физическая слабость и удлинение времени приема пищи;
  • гиперметаболизм.

Таким образом, нутритивный статус оказывает влияние на клинические исходы пациентов с инсультом. Дисфагия, парезы, снижение аппетита и другие причины  ведут к уменьшению потребления пищи. Пациент теряет массу тела, в особенности мышечную. В результате снижается активность, увеличивается риск пролежней, пневмонии, аспирации желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) содержимого в дыхательные пути, что в конечном счете приводит к снижению эффективности реабилитации и выживаемости («эффект домино»—плохое питание приводит к катастрофическим последствиям).

В конце своего доклада А.Б.Данилов решил ответить на главный вопрос данной темы, а именно: «Как пероральная нутритивная поддержка может помочь восстановиться?» (рис. 2). Высокое содержание белка и энергии, а также комплекса витаминов и минералов помогает улучшить нутритивный статус, что, в свою очередь, влияет на функциональное восстановление пациентов, снижает риск осложнений и повышает качество жизни.

Особенности консультирования тревожно-мнительного клиента — высшая школа практической психологии и бизнеса

УДК 159.922.76.

Щербинина Раиса Алексеевна, к.псих.н.,  

преподаватель НОЧУ ДПО «ИПК «ВШППБ»

Аннотация: В статье освещаются паттерны поведения, характеризующие тревожно-мнительную личность. Приводятся методы психодиагностики. Описывается пример из практики психологического консультирования тревожно-мнительного клиента.

В  связи с ухудшением социально-экономической ситуации в стране, произошло увеличение у людей активирования ранее пережитых психотравм. В данном случае происходит противоречие между недопустимыми импульсами бессознательного и духовными силами, направленными на подавление этих стимулов. В стрессовых ситуациях каждому человеку свойственно проявление тревожности. Однако все люди переживают ее по-разному. Для большинства   людей это временное состояние, с которым они справляются самостоятельно.

Психолог-консультант нередко сталкивается с клиентом, для которого тревожность представляет тяжелое, длительное негативное психическое состояние, как правило, сопровождаемое неприятными физиологическими ощущениями. Особенностям консультирования тревожно-мнительного клиента посвящена данная статья.

Прежде всего, рассмотрим те параметры, которыми характеризуется данный тип личности. При консультировании необходимо учитывать, что «для тревоги характерен симптом повышенной возбудимости» [4, с. 43], что является источником активности человека. Так, А.А. Коноводов отмечает, что тревожность часто служит источником  «креативности, генерирующей жизнедеятельность человека» [2, с. 5].

Однако повышенный уровень тревожности отражается в стремлении к идеалу, более высоких показателях перфекционизма. Как следствие, происходит «избирательная концентрация на неудачах и ошибках, негативное сравнение собственных успехов с достижениями других людей, переживание стыда и зависти» [6, с. 4], что приводит, в свою очередь, к ухудшению  межличностных отношений, сужению социальных контактов, одиночеству. Однако перфекционизм может не только стимулировать человека  к повышению активности за счет сверхмобилизации ресурсов, но и привести к эмоциональному выгоранию, состоянию депрессии, вплоть до блокировки активности.

Выявление в консультировании клиентов, которые относятся к тревожно-мнительному типу личности, необходимо проводить с помощью психодиагностических методов. Прежде всего, это тест на акцентуацию характера (опросник Шмишека, тест по Леонгарду). К тревожно-мнительному типу личности относятся носители «педантичной (психастенической), сенситивной, дистимной (субдепрессивной), эмотивной, аффективно-экзальтированной и шизоидной акцентуаций характера» [3, с. 6]. 

При выявлении вышеуказанной акцентуации характера целесообразно проведение теста Спилбергера-Ханина для выявления личностной и ситуативной тревожности. Ситуативная тревожность может быть вызвана сложившимися жизненными трудностями (развод, расставание с близким человеком, потеря работы и т.п.). При преобладании личностной тревожности происходит перенапряжение адаптивных систем организма, «особенно у лиц с гипердинамическим типом кровообращения» [1, с. 58]. Если у человека преобладает личностная тревожность, он воспринимает большинство ситуаций как представляющих опасность его самооценке.

Для экспресс-диагностики для выявления повышенной тревожности целесообразным будет использование цветового теста Люшера. Например, сочетание в антипатии зеленого с желтым цветом, свидетельствует о тревожной неуверенности, которая усиливает стремление уйти от ответственных решений, переключению на малозначимые занятия.

Приведем пример консультации Анны, 46 лет. При этом мы учитывали, что «с возрастом женщины становятся более тревожными, чем мужчины» [3, с. 11].

Запрос при обращении – панические атаки, частые простудные заболевания. Состояние вызвано потерей постоянного места работы, свадьбой сына и переездом им в другое место жительства. С мужем отношения в последние годы ухудшились – они психологически отдалились друг от друга. Материально в условиях ее сложного материального положения, он поддерживать свою жену не хочет.

После психодиагностики были выявлены повышенные личностная и ситуативная тревожность, аффективно-экзальтированная и психастеническая акцентуации, сочетание в выборе цветов в антипатии желтого с синим, что свидетельствует о тревожном беспокойстве, базирующемся на внутренне конфликтном сочетании — стремлении к непосредственной самореализации без отягчающей ответственности со склонностью к повышенному самоконтролю, зависимости от реакции значимых других.

Во время ознакомительной консультации клиентка говорила беспрерывно, прерывала психолога-консультанта, что являлось свидетельством скрывающейся за этим тревожности. При проведении психодиагностики поведение Анны сопровождалось перепадами в поведении: от адекватного восприятия задания и его выполнения, до вспышек агрессии, проявляемой на вербальном и невербальном уровнях.

На первом этапе работы с клиенткой, ей было разъяснено, что понимание положительных сторон эмоции тревоги, осознание причин ее формирования, а также овладение приемами по преодолению, будет способствовать  «мобилизации всех психических ресурсов» [5, с. 21]. Анна приняла тот факт, что лучше не бороться с самими проявлениями тревоги, а использовать ее в целях более точного прогнозирования развития событий, осознании своих желаний и выбор решений с их учетом.

Анне было дано задание вести дневник наблюдения за своими эмоциями в конце дня, уделяя этому 10-15 минут. Необходимо было описать любые три ситуации, которые произошли в течение дня, прислушиваясь при этом к телесным ощущениям. Анализ выполненных заданий показал, что отрицательное отреагирование происходит при фразах мужа: «ты неудачница», «у тебя ничего не получится», «ты глупая» и т.п. После данных фраз у нее возникал комок в горле, затрудненность дыхания, учащенное сердцебиение.

При описании результатов в дневнике во время консультирования клиентке давалась возможность выговориться, осознать и выразить причины своей тревожности. При возникновении тревоги и нетерпения, настаивании на немедленном, срочном разрешении ее проблем, ей оказывалась «поддержка в том, чтобы быть терпеливым» [7, с. 17].

Было выявлено, что беспрерывное говорение возникает у клиентки в повседневной жизни, что негативно сказывается на межличностных отношениях. Как показал анализ, данные фразы Анна слышала эти фразы в детстве от мамы и бабушки. В связи с этим психотерапия включала  переработку чувств страха, злости, агрессии, обиды, вины, стыда и т.п.

На втором этапе работы с клиенткой были проработаны детские психотравмы. В консультировании фобических расстройств применялись техники поведенческой психотерапии (систематической десенсибилизации, тренинг навыков), когнитивной (информирование о причинах и последствиях для здоровья переживания чувств обиды, вины, страха; идентификация мыслей и ситуаций, вызывающих тревогу).  

В процессе психологического консультирования на данном этапе клиентка выражала недовольство по поводу медленного, по ее мнению, процесса разрешения ее запроса, обесценивание, в силу неадекватных ожиданий, быстрого решения проблем. При работе с Анной использовались техники контрпарадокса «согласие и поддержка», «экстраполяция», «предписывание проблемы», реакции на критику «сочувствия и разоружения», «самоконтроля», «я-высказывание».

На третьем этапе с Анной проводилось обучение медитативным, релаксационным техникам. Были использованы техники «Чего я хочу в действительности? (7 шагов)», «Радуга (для осознания целей)», «Преобразование проблем в цель».

Таким образом, при психологическом консультировании тревожно-мнительного клиента необходимо учитывать, что для тревоги характерен симптом повышенной возбудимости, служащий, как источником активности, креативности, так и источником перфекционизма, избирательной концентрации на неудачах и ошибках, переживании стыда и зависти, ухудшения  межличностных отношений, сужения социальных контактов, одиночества. Тревожно-мнительный тип личности характеризуется эмотивной, педантичной, дистимной, сенситивной, шизоидной,  аффективно-экзальтированной акцентуаций характера; преобладанием личностной тревожности. Программа психологического консультирования включает психодиагностику, ведение дневника, использование техник когнитивной, поведенческой психотерапии.


Список литературы:

  1. Грехов Р.А., Сулейманова Г.П., Адамович Е.И. Роль тревоги в психофизиологии стресса // Вестник ВолГУ. Серия 11. 2021. Т. 7. № 1.
  2. Коноводов А.А. Новые направления исследования тревожности: автореф. дис… канд. психол. наук. М., 2021.
  3. Попов Ю.А. Тревожность в системе типологических свойств человека: автореф. дис… канд. психол. наук. М., 2006.
  4. Сидоров К.Р. Тревожность как психологический феномен // Вестник Удмуртского ун-та. 2021. Вып. 2.
  5. Соловьева С.Л. Тревога и тревожность: теория и практика // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2021. № 6 (17).
  6. Юдеева Т.Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: автореф. дис… канд. психол. наук. М., 2007.
  7. Ягнюк К.В. Техника начальной консультации // Журнал практической психологии и психоанализа. 2021. №1.

Особенности метаболизма при церебральной недостаточности: взгляд реаниматолога

Доктор К.Ю. Крылов начал с того, что в большинстве случаев все пациенты с повреждением головного мозга (в частности, с ОНМК) попадают сначала в отделение реанимационной и интенсивной терапии (ОРИТ), где помимо проведения высокотехнологичной гемодинамической терапии происходит «борьба» за то, чтобы пациент потерял как можно меньше массы тела.

В первые 2-е суток (ранний период острой фазы) у таких пациентов характеризуется повышением активности симпатоадреналовой системы и явлениями выраженного системного катаболизма. Вторая фаза 3–7 сутки (поздний период острой фазы) сопровождается снижением активности симпато-адреналовой системы и секреции адренокортикоидных гормонов.

Клинически данная фаза проявляется очевидным улучшением общесоматического статуса больного. После 7-х суток наступает поздняя, III фаза, обозначаемая как фаза восстановления мышечной массы, которая характеризуется трансформацией эндокринного статуса и системного метаболизма на анаболический тип, появлением положительного азотистого баланса в сочетании с клиническими признаками восстановления объема и силы скелетных мышц. Именно в этот период организм готов воспринимать достаточный объем энергии и белка.

После 7-х суток (поздняя фаза) пациента отправляют на реабилитацию (при успешно проведенном лечении), либо у него развивается так называемое хроническое критическое состояние.

Специалистами выработан алгоритм назначения нутритивной поддержки:

  • определение показаний;
  • определение потребностей;
  • выбор способа проведения;
  • выбор смеси;
  • мониторинг.

Выбор способа введения основывается на том, какой уровень сознания у пациента и может ли он самостоятельно есть (рис. 1). В зависимости от этого назначается либо зондовое (нарушение сознания, тяжелая степень дисфагии) или пероральное (сипинговое) питание (ясное сознание).


Когда начинать нутриционную поддержку?

  • Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что всемпациентамс инсультом должен проводиться скрининг риска недостаточности питания при поступлении в клинику (в течение 48 ч). 
  • Пациентам с недостаточностью питания или с риском ее развития необходимо назначить индивидуальную нутриционную терапию. По возможности специалист по питанию должен разработать и контролировать эту терапию. 

Рекомендации Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма:

  • нутриционная терапия должна быть рассмотрена для всех пациентов, находящихся более 48 ч в ОРИТ;
  • раннее энтеральное питание (в течение 48 ч) следует начинать, если пероральное питание невозможно;
  • пациенты с продолжительной тяжелой дисфагией после инсульта, которая предположительно будет длиться более 7 дней, должны получать раннее (не более 72 ч) энтеральное питание;
  • пациенты с тяжелым течением инсульта со сниженным уровнем сознания, которые нуждаются в ИВЛ, должны получать раннее (не более 72 ч) энтеральное зондовое питание.

 Также выделяют и противопоказания для искусственного питания:

  • острейшая стадия тяжелого заболевания (принятие решение о начале искусственного питания в течение 24 ч после начала заболевания);
  • рефрактерный шок (повышающаяся доза инотропных препаратов);
  • гиперлактатемия (более 3 ммоль/л);
  • гипоксемия (раО2 – менее 50 мм рт. ст.);
  • острая гиперкапния (раСО2 – более 80 мм рт. ст.);
  • ацидоз (рН менее 7,2). 

Потребности пациента в энергии и белке (Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма):

  • для определения потребностей в энергии следует использовать метод непрямой калориметрии, когда это возможно;
  • начинать раннее энтеральное питание с таким расчетом, чтобы к 3–4-м суткам было обеспечено 70% от расчетных потребностей или 80–100% определенных методом непрямой калориметрией потребностей;
  • 1,3 г белка/кг/сут должно быть постепенно доставлено пациенту в течение критического состояния;
  • нутриционная поддержка должна быть дополнена физическими упражнениями (86%).


В заключение доктор К.Ю. Крылов напомнил о классификации смесей.

  • По составу:
    • стандартные (рис. 2);
    • полуэлементные;
    • метаболические;
    • модульные;
    • фармаконутриенты;
    • специализированные (рис. 3).
  • По калорической насыщенности:
    • изокалорические (1 мл — 1 ккал);
    • гипокалорические (1 мл<1 ккал);
    • гиперкалорические (1 мл>1 ккал);
    • стандартные.
  • По наличию пищевых волокон:
    • с пищевыми волокнами (для пациентов с нарушениями деятельности ЖКТ);
    • без пищевых волокон. 
  • По осмолярности.

Роль питания в комплексной программе реабилитации пациентов после инсульта: взгляд реабилитолога

Последним докладчиком выступил профессор В.В. Ковальчук, полностью согласившийся со своими коллегами по поводу принципов адекватного ведения и эффективной реабилитации пациентов после инсульта, к которым относятся:

  • мультидисциплинарный принцип ведения пациентов;
  • раннее начало реабилитации;
  • грамотная постановка целей реабилитации;
  • соблюдение правил постуральной коррекции;
  • профилактика и коррекция осложнений;
  • адекватная нутритивная поддержка.

К факторам риска плохой переносимости процедуры вертикализации относятся:

  • выраженный неврологический дефицит в 1-е сутки заболевания (NIHSS>17 баллов);
  • существенный размер очага (V>30 ml);
  • гемодинамически значимый стеноз БЦА>70%;
  • сочетание стеноза БЦА(50–70%) с разомкнутым виллизиевым кругом или гипоплазией позвоночных артерий;
  • сочетание фибрилляция предсердий с сердечной недостаточностью (СН) III ФК и выше;
  • снижение резерва ауторегуляции мозгового кровотока (КО<3%, рис. 1).

Также существуют показания для прекращения процедуры вертикализации:

  • нарастание очаговой неврологической симптоматики,
  • существенное снижение артериального давления (АД; на 20 мм рт. ст. и более);
  • выраженное ухудшение кровотока головного мозга (снижение линейной скорости кровотока на 10% и более).


Правила физической реабилитации пациентов после инсульта заключаются в следующем:

  • пациент не должен лежать на спине!!!
  • кисть паретичной руки должна находиться в среднефизиологическом положении;
  • паретичная нога не должна ни во что упираться;
  • максимально ранняя активизация пациента — перевод в положение сидя;
  • создание оптимального положения сидя — пересаживание пациента в прикроватное кресло, поддерживая паретичную руку, подложив подушку под локоть;
  • пациент не должен есть лежа в постели;
  • ранняя вертикализация;
  • обеспечение движений в туловище.

После обсуждения общих положений в реабилитации пациентов, с перенесенным ОНМК, профессор В.В. Ковальчук уделил особое внимание нутритивному дефициту и питанию. Чем опасен нутритивный дефицит?

  • При тяжелом неврологическом заболевании может «сгорать» до 200– 250 г структурного белка в сутки (аутоканнибализм).
  • Потеря около 1/3массытела сопровождается деструкцией сердечной мышцы с развитием фатальных аритмий.
  • Потеря 3–4 кг структурного белка считается необратимой.

Именно поэтому у таких больных крайне важной частью терапии является нутритивная поддержка. Ссылаясь, в том числе и на предыдущих докладчиков, следует отдельно выделить сипинговое питание (употребление смеси небольшими глоточками), поскольку оно повышает степень усвоения, улучшает переносимость лечебного питания и выпускается в очень удобных небольших пластиковых бутылочках (125 и 200 мл).

Также крайне важным моментом является и витаминотерапия. Так, например, витамины группы B уменьшают выраженность оксидативного повреждения клеток после ишемического инсульта, а дефицит конкретно витамина В12 ассоциирован с уровнем физической слабости и депрессии у пациентов после лакунарного инсульта.

Как раз для восполнения этих важных элементов в одной бутылочке Nutridrink 200 мл содержится витамин В12 (21% от суточной потребности организма) В12 (26%) и В9 (19%). В заключение всей темы профессор В.В. Ковальчук сделал вывод, что грамотная нутритивная поддержка повышает эффективность реабилитации пациентов с перенесенным ОНМК.

А именно улучшение нутритивного статуса (увеличение потребления белка, энергии) и сохранение мышечной массы способствует необходимой физической активности (повышение эффективности реабилитационных мероприятий, снижение риска пролежней, респираторных осложнений), что, в свою очередь, существенно влияет на качество жизни за счет социализации, функциональной независимости и возвращения трудоспособности.

ЛИТЕРАТУРА

Современные принципы проведения нутритивной поддержки у больного с инсультом: взгляд невролога

Тема нутритивной поддержки у больных с ОНМК, но уже с позиции невролога, была продолжена в выступлении директора Национального центра социальной поддержки и реабилитации «Доверие» А.Н. Комарова.


В отделении неврологии при выборе способа введения смесей предпочтение отдают чаще всего именно пероральному (сипинговому). У него есть свои показания:

  • недостаточность питания или риск ее развития;
  • трофические нарушения (пролежни) или риск их появления;
  • нежелание/невозможность принимать достаточный объем пищи.

Также есть два обязательных условия:

  • ясное сознание;
  • отсутствие нарушения глотания.

Из преимуществ пероральной нутритивной поддержки можно выделить:

  • сбалансированную полноценную доставку макро- и микроэлементов;
  • готовые формы удобны в применении;
  • предотвращение или снижение потери массы тела;
  • снижение осложнений, смертности, продолжительности пребывания в больнице, затрат на лечение;
  • улучшение качества жизни;
  • увеличение мышечной силы и функции дыхательной мускулатуры.

Далее доктор А.Н. Комаров остановился на проведенном исследовании, в котором часть пациентов получали сипинг (Nutridrink 200 мл, рис. 1) в течение 4 недель в дополнение к больничному питанию, другая часть – только больничное питание на протяжении указанного периода (рис. 2).

В результате пациенты первой группы получали достаточное обеспечение энергией для выполнения необходимых реабилитационных нагрузок, поступление белка и концентрация альбумина по отношению к исходному уровню были ощутимо выше по сравнению с контрольной группой. И что немаловажно, процент смертности в исследуемой группе был значительно ниже.

Компанией Nutricia разработаны специальные рекомендации по приему смесей Nutridrink 200 мл:

  • использование в качестве единственного (5–7 бутылочек) или дополнительного источника питания (1–3 бутылочки); 
  • употребление перорально через трубочку или мелкими глотками в течение 20–30 мин;
  • точная дозировка рассчитывается исходя из суточного потребления пищи и массы тела пациента;
  • курс приема: по 2 бутылочки в день не менее 14 дней;
  • длительность приема не ограничена;
  • специально разработаны 4 вида с учетом вкусовых предпочтений пациента (шоколад, клубника, банан, ваниль);
  • не рекомендуется кипятить или нагревать продукт свыше 40 градусов.

Так же, как уже ранее говорилось, существуют энтеральные смеси, обогащенные пищевыми волокнами. К их преимуществам можно отнести:

  • нормализацию моторики желудка и кишечника;
  • нормализацию процессов всасывания питательных веществ;
  • улучшение трофики тонкой кишки;
  • стабилизацию барьерной функции «кишечной трубки»;
  • регенерацию эпителия толстой кишки;
  • бифидогенный эффект-нормализацию флоры толстой кишки;
  • снижение скорости всасывания глюкозы;

В заключение своего доклада доктор А.Н. Комаров упомянул, что во многих странах мира (в том числе и в РФ) существуют специальные программы «Home Care» для долговременной поддержки пациентов с нарушениями передвижения и самообслуживания с подключением специализированного клинического питания. Преимущества таких программ помощи на дому:

  • нет ограничения числа коек;
  • требуется меньше квалифицированного персонала;
  • себестоимость ниже в 3–5 раз.


Как это работает:

  • бесплатная консультация нутрициолога на дому;
  • бесплатная помощь патронажной сестры на дому;
  • бесплатная доставка питания для жителей Москвы и ближайшего Подмосковья.

Главная цель программы — обеспечение каждого пациента, нуждающегося в нутритивной поддержке, качественными продуктами и высококвалифицированной помощью на дому.

Оцените статью
БАДы и Правильное питание
Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.