Сосудистые заболевания мозга


Содержание

 Сосудистые заболевания мозга

Сосудистые заболевания мозга

 1.Введение

 2.Этиология,патогенез  сосудистых  заболеваний

 3.Классификация нарушений мозгового кровообращения

 4.Основные  клинические  симптомы острого нарушения  мозгового  кровообращения

 5.Факторы  риска и дифференциальная диагностика инсультов

 6.Лечение  инсультов

 7.Заключение.

 8.Приложения(критерии оценки у пациента  при инсульте, индекс повседневной активности Бартела) и  используемая  литература .

 

 

1.В последнее  время в  нашей  стране частота сосудистых заболеваний нервной  системы превышает 450  случаев на  100 тысяч населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от сосудистых поражений

нервной системы занимает третье  место,уступая лишь смертности от  инфаркта миокарда и  злокачественных  новообразований.

В России инсульт развивается  более, чем у  450 тысяч человек, из которых  примерно треть умирает в  остром  периоде.

Заболеваемость инсультом составляет в  среднем  три  случая на  тысячу населения  в  год. По  частоте  остаточной  инвалидизации в России инсульт  занимает первое  место. Только 10-20% возвращаются снова к  труду, из них 8% сохраняют  свою профессиональную пригодность, 25% нуждаются в посторонней  помощи .К концу года у 25-30% развивается  деменция , при  чем  с возрастом она  имеет тенденцию к увеличению. Инсульт  накладывает  особые обязательства на  членов семьи больного и  является  огромным  финансовым бременем для системы  здравоохранения. В России (2007 г.)стоимость лечения  одного  больного, перенесшего инсульт, включая стационарное лечение,медико-санитарную реабилитацию и вторичную профилактику составило  127 тысяч руб. в год, а непрямые расходы на инсульт из-за  преждевременной  смерти, инвалидности и временной нетрудоспособности населения обходится государству в 304 млр. рублей  в  год. Характерной особенностью мозговой ткани  является отсутствие возможности депонирования в ней энергетических запасов(кислорода, глюкозы). Поэтому  требуется непрерывное их поступление  с кровью. Имеются  неустраняемые  факторы риска инсульта, например  пожилой  возраст(после 55 лет с каждым десятилетием удваивается частота мозговых инсультов, пол(в возрасте до 75 лет инсульты чаще  развиваются у  мужчин), наследственная предрасположенность. 

Факторы поддающиеся  коррекции:курение, избыточная  масса  тела, излишнее  употребление  алкоголя, артериальная гипертензия, сахарный  диабет,болезни  сердца, дислипидемия и  высокий  уровень “плохого холестерина”(липопротеиды  низкой и  очень  низкой  плотности) и  малоподвижный  образ  жизни,стрессы,диета с высоким  содержанием жиров и  другие.

Экономические  траты на  лечение, реабилитацию , вторичную профилактику  людей, перенесших инсульт, огромны.Большая  проблема заключается  в  “омоложении” инсульта,что также  вносит  свой  вклад в  экономические потери, которые  несет  государство. Поэтому  цереброваскулярные  болезни имеют огромную  значимость не  только  с точки  зрения  отдельного  человека, но и  здоровья нации  в  целом.

2.В основе патогенеза сосудистых  заболеваний  нервной  системы  лежит  поражение  сосудистой  стенки лежит поражение сосудистой  стенки атеросклеротической бляшкой-атеросклероз. А церебральный атеросклероз-это  частный  случай атеросклероза. Первично происходят дистрофические изменения внутренней  оболочки сосудов.Вторично или одновременно с этими  изменениями происходят обменные (липидные) нарушения, сопровождающиеся повышением уровнем липопротеидов низкой  и  очень  низкой  плотности.Что  и ведет  к их  отложению в  сосудистую  стенку.При  атеросклерозе уменьшается количество фосфолипидов, которые препятствуют отложению “плохого холестерина” в сосудистую  стенку. Еще  одну  очень  важную  роль в  развитии атеросклероза играет поступление  с пищей качество жира.Холестерин в  печени вступает в  связь с  жирными кислотами,образуя комплексы. Если он  вступает в  связь с ненасыщенными жирными  кислотами, которые находятся в  растительном  масле, рыбьем жире, то  такие  комплексы легко  растворимы и  не откладываются  в  сосудистую  стенку, но  если вдруг попались насыщенные жирные  кислоты, то такие  комплексы легко выпадают в  осадок, труднорастворимы и  легко  откладываются  в  сосудистую  стенку.С возрастом также  ухудшается функция  ферментов, находящихся  в  сосудистой  стенке, которые  расщепляют жиры, увеличиваются дистрофические  изменения  сосудистой  стенки.

Головной  мозг снабжается кровью двумя  внутренними  сонными и  двумя  позвоночными артериями. Регуляция мозгового кровоотока идет  через сосудистую  стенку(через мышечный слой),состояние  реологических свойств крови и перфузионное  давление. Большая  роль в  регуляции мозгового  кровообращения  принадлежит  рефлексогенным влияниям артериальной сино-каротидной  зоны и возбуждению симпатической  нервной  системы, которые  вызывают рефлекторный  спазм крупных  и  средних артерий как на  поверхности,так и внутри  мозгового  вещества.Определенное  влияние на  состояние мозговой гемодинамики оказывает биохимический и газовый  состав крови.Например  при снижении содержания кислорода в артериальной  крови возникает  расширение мозговых сосудов и при увеличении наоборот. На  скорость мозгового кровоотока влияет состояние  общей  гемодинамики, общего  венозного  давления и особенно  разность между  артериальным  и венозным  давлением. В основе  нарушения  мозгового  кровообращения  лежит  ишемия(нарушение  кровоснабжения мозговой  ткани). Ее вызывает плохое  снабжение питательными  веществами, кислородом с кровью  нервных клеток и мозговой ткани. В результате сужения  сосудов атеросклерозом.

Очень  долгое  время атеросклероз  может протекать  скрыто,  себя  клинически  никак  не  проявлять. Клинические  проявления  могут  наступить только спустя  десятилетия  после начала  развития  атеросклеротического  процесса.

Факторы усиливающие этот  процесс:курение, избыточная  масса  тела,артериальная  гипертензия, сахарный  диабет, дислипидемии,высокий  уровень липопротеидов  низкой и очень  низкой  плотности, малоподвижный  образ  жизни,стрессы, диета  с  высоким  содержанием жиров.наследственная  предрасположенность  и возраст.

Классификация нарушений  мозгового  кровообращения

1.Острые нарушения мозгового кровообращения

А.Преходящие нарушения мозгового кровоотока

.Транзиторные ишемические атаки

.Гипертонический  криз

Б.Инсульты

.Ишемический  инсульт

а)эмболический

б)тромбический

в)гемодинамический

г)геморрагический

д)лакунарный

Геморрагический инсульт(нетравматическое кровоизлияние)

а)паренхиматозный

б)субарахноидальный

г)внутрижелудочковый

д)смешанный

В.Острая гипертоническая  энцефалопатия

2.Хроническая ишемия головного  мозга

Б.Начальные проявления недостаточности кровообращения

В.Дисциркуляторная энцефалопатия I,II, III.

Сосудистая деменция

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основные  клинические симптомы острого нарушения  мозгового кровообращения

 

 

I.Общемозговые

1.Головная  боль

2.Головокружение

3.Тошнота, рвота

4.Нарушение  сознания

5.Эпилептические  припадки

6.Психомоторное  возбуждение

II.Очаговые

1.Центральные параличи, парезы (моно-  или  геми-)

2.Нарушения  чувствительности по  церебральному  типу.

3.Нарушения функции черепных  нервов

4.Афазия и  другие  нарушения высших  корковых  функций

5.Экстрапирамидные  нарушения

6.Атаксия (нарушения координации)

 

 

Факторы риска и дифференциальная  диагностика  инсультов

Ишемический  инсульт-это фокальная ишемия  мозга, возникающая в результате   снижения локального  кровоотока ниже критического уровня при нарушении проходимости артерии органического  или  функционального  характера.

Факторы риска ишемических  нарушений:

1.Пожилой  и старческий возраст

2.Артериальная  гипертензия

3.Артериосклероз церебральных артерий

4.Гиперхолистеринемия

5.Курение

6.Заболевания  сердца

7.Сахарный  диабет

8.Наличие  заболеваний  у  ближайших  родственников

Более  редкие причины;

1.Cистемные  васкулиты

2.Аномалии артерий

3.Иммунологические нарушения(антифослипидный  синдром)

4.Заболевания крови(эритремия)

5.Заболевания  эндокринной  системы

Дифференциальная  диагностика инсультов

I Атеротромботический инфакрт:

1.начало  чаще  всего прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием  симптоматики на  протяжении  часов  или  суток.Часто  дебютирует  во  время  сна.

2. наличие атеросклеротических поражений экстра- или интра — краниальных  артерий (по данным ангиографии, дуплексного  сканирования.

3. возможные  транзиторные  ишемические атаки  в  анамнезе

II.Кардиоэмболический  инсульт

а)начало  внезапное, появление неврологической  симптоматики у  бодрствующих и активных  пациентов.

 

б)локализация-преимущественно зона  васкуляризации средней  мозговой  артерии

в)наличие кардиальной патологии-источника  эмболии

г)отсутствие  грубого атеросклеротического  поражения сосудов

д)в анамнезе возможные тромбоэмболии других органов

е)кт-признаки множественного  поражения мозга в его  различных областях

III.Гемодинамический  инсульт

а)начало-внезапное или  ступенеобразное как у активного пациента, так и находящегося  в покое

б)наличие гемодинамического фактора-снижение  артериального  давления(физиологическое-во  время  сна,после приема  пищи, ортостатическая гипотензия, гиповолемия)

в)”падение”  минутного объема  сердца(при ишемии  миокарда, при  резком  изменении  частоты  сердечных сокращений)

IV.Лакунарный  инсульт-15-30% случаев ишемических  инсультов

а) предшествует  артериальная  гипертензия, сахарный  диабет

б) начало-чаще интерметирующее, симптоматика нарастает  в  течение  часов или  дня, артериальное  давление повышено

в) локализация  инфаркта-подкорковые  ядра, внутренняя капсула, основание  мозга, размер  малый, может не визуализироваться на     компьютерной  томографии.

г) наличие  характерных неврологических  синдромов (чисто  двигательный, чисто чувствительный,чисто атактический гемипарез)

V. Инсульт по  типу гемореологической    микроокклюзии

а) отсутствие или  минимальная выраженность сосудистого  заболевания  установленной  этиологии(атеросклероз, васкулит  или  артериальная гипертензия)

б) наличие  выраженных  гемореологических  изменений, нарушения в  системе гемостаза и фибринолиза (высокий гемотокрит, агрегация тромбоцитов)

г)выраженная  диссоциация  между  минимальной  клинической картиной  и  выраженными гемореологическими  нарушениями.

д)  течение заболевания-характеризуется быстрым регрессом  неврологического  дефицита и маловыраженными резидуальными симптомами(остаточными).

VI.Геморрагический инсульт-это кровоизлияние в  результате разрыва  сосуда или диапедеза в  вещество  головного  мозга, проявляющееся    выраженными  общемозговыми симптомами.

Транзиторная  ишемическая  атака-преходящее нарушение  мозгового кровообращения с кратковременным(не превышающим  24  часа)нарушением  функции  головного  мозга в  виде  очаговой  или  общемозговой  симптоматики с последующим полным регрессом  симптомов и отсутствием по данным нейровизуализации (кт,мрт)признаков  инфаркта  головного  мозга.                                                                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             Лечение  инсультов

I.Недифференцированное  лечение

1.Предупреждение и лечение нарушений дыхания

а)дыхание  через воздуховод, санация  верхних  дыхательных  путей

б)искусственная  вентиляция  легких

в)борьба с отеком легких

2.Поддержание деятельности  сердечно-сосудистой  системы

а)стабилизация артериального  давления

У  больных, страдавших  повышенным артериальной  гипертензией, давление

может  быть  рекомендовано не более  180/100 мм  рт.ст.,у  больных  не  страдавших-160/90. Надо  помнить, что  при  инсульте повышенное  артериальное  давление является  другом. Из гипотензивных  препаратов  лучше  всего  принимать игибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) или  бета-блокаторы(лабеталол, пропранолол). Нифедипин  может спровоцировать резкое падение  артериального  давления.При некупирующемся  артериальном  давлении  следует  прибегать к ганглиоблокаторам (пентамин).Не  менее  опасна  артериальная гипотензия.Если артериальное  давление  ниже  100-110/70-60,то  необходимо введение  изотонического  раствора натрия  хлорида, полиглюкина в  сочетании  с  кортикостероидами(преднизолон, дексаметазон) в  сочетании  с  вазопрессорами (допамин).Артериальное  давление  необходимо  поддерживать на  уровне  140-160/85-90 мм.рт.ст.

б)поддержание  сердечной  деятельности(сердечные гликозиды, антиаритмические препараты)

3.Предупреждение и лечение отека головного  мозга

а)осмотические  диуретики (маннит, глицерин)

б)салуретики (лазикс)

в)кортикостероиды(дексаметазон)

4.Поддержание водно-электролитного баланса.Основное правило-поддержание  нормоволемии. Коррекция  осуществляется  изотоническим раствором натрия хлоридом, глюкозо-электролитных растворов.Необходим  строгий учет введенной  и выделенной  жидкости, контроль гематокрита, электролитов  крови, оценка тургора кожи и  влажности  языка.

5.Купирование  болевого  синдрома(ненаркотические  аналгетики)

6.Купирование  вегетативных нарушений

а)борьба  с гипертермией(литические  смеси, физическое  охлаждение)

7.Улучшение  мозгового  кровоотока

а)улучшение  реологических свойств  крови, микроциркуляции(реополиглюкин)

б)вазоактивные  препараты(винпоцетин, сермион, интенон)

8. Нейропротективная  терапия

а)антагинисты  глутамата(глицин, кортексин, магнезия)

б)антагонисты кальция(нимодипин)

в)антиоксиданты  и  их предшественники(мексидол, милдронат, а-токоферол)

г)ингибиторы  ферментов(депренил)

д)нейротрофические  и нейромудоляторные  препараты(церебролизин, семакс)

е)производные ГАМК(ноотропил, пирацетам)

ж)препараты  влияющие  на  тканевое  дыхание(актовегин, рибоксин)

Дифференцированное  лечение  инсультов

Ишемического инсульта:

1.Антикоагулянтная  терапия

а)прямого действия(гепарин, фраксипарин)

б)непрямого  действия(варфарин, фенилин)

При лакунарном инфаркте  антикоагулянты  не применяют.

Антиагрегантная  терапия

а)снижение  адгезивности тромбоцитов(трентал, никотиновая кислота)

б)ингибиторы первичной агрегации  тромбоцитов(дипиридамол)

в)уменьшение  вторичной агрегации  тромбоцитов(аспирин, плавикс,тиклопидин)

3.В специализированных   ангионеврологических клиниках при  инсульте, связанном  с тромбозом и эмболией для восстановления  кровоотока в пораженном  сосуде  применяют тромболизис(системный либо селективный):введение  рекомбинантного активатора  тканевого плазминогена-альтеплазы, при условиях:

-от  момента  первых условиях  прошло  3-6  часов

-геморрагический  инсульт  исключен  при  помощи  компьютерной  томографии

-артериальное  давление  не  выше 180/110 мм.рт.ст.

-отсутствуют противопоказания(неизвестно  точное  время  появления симптомов, недавнее оперативное  вмешательство,коагулопатия, “свежая  язва  “ желудка.

4.Рациональная  нейропротекция (воздействие  на  разные этапы ишемического  каскада),

антиоксиданты(актовегин), антиоксиданты(препараты  янтарной  кислоты-цитофлавин, мексидол),блокаторы  медленных  каналов  Ca+2 -нимодипин

Хирургическое  лечение  показано больным с окклюзирующим атеросклеротическим  процессом в  экстракраниальных  артериях.

5. Гибербарическая  оксигенация.

Внутримозговое  кровоизлияние

У  больных с  артериальной  гипертензией снижение высокого  давления имеет патогенетическое  значение(способствует прекращению кровоизлиянию).

при передозировки  непрямых антикоагулянтов-викасол, при передозировки  гепарина-протамина  сульфат, тромболитика-свежезамороженную плазму, тромбоцитопении-переливание  тромбоцитарной  массы.

Хирургическое  лечение при гематомах  мозжечка, сдавливающих  ствол, при обширных  поверхностных лобарных гематомах, вызывающих сдавление  тканей и угнетение  сознания.

Субарахноидальное  кровоизлияние

Основная  задача-предупредить повторное  кровоизлияние,ангиоспазм и  другие  осложнения.

1.При  легких и умеренных  нарушениях ранняя  операция(клипирование аневризмы или эндоваскулярная  окклюзия)При тяжелом  состоянии  операцию  целесообразно  отсрочить.

2.В  течение первых  3  недель строгий постельный  режим. Исключить  натуживание, кашель ,стабилизировать  артериальное  давление.

3.Профилактика  ангиоспазма (избегать гиповолемии, артериальной гипотензии, введение нифедипина)

Как  диагностируется  атеросклероз, один  из самых  важных  патогенетических основ сосудистых заболеваний нервной системы.см.здесь

 

 

                                                                                               Заключение.

По  современным  представлениям , сосудистые  заболевания головного  мозга относятся  к мультифакторной патологии, обусловленной  взаимодействием внешних факторов и внутренних(генетических, метаболических). Выявлена ассоциация острого нарушения мозгового  кровообращения с определенными генами-кандидатами, кодирующими белки, которые  могут прямо  или опосредованно принимать участие в развитии  инсульта. Особое  внимание уделяется генам, отвечающим за  компоненты систем, регулирующих гемостаз, липидный  обмен, тонус  сосудов. При  этом  интенсивно  изучается генетическая  изменчивость области локализации  гена в  определенных  популяциях.В  настоящее  время  данные по  особенностям гемостаза  у  больных с  геморрагическим  инсультом используются для  разработки  новых терапевтических  подходов, включающих  применение рекомбинантного активированного фактора VII в лечении интракраниальных  гематом.

В  последние  годы для  выявления артериальных аневризм, артериовенозных  мальформаций(которые являются причиной  инсультов  у  молодых пациентов) используется  не  только  каротидная  ангиография, но и неинвазивная  магнитно-резонансная  ангиография. Диагностика  сосудистого  спазма, ишемии  мозга при  субарахноидальном  кровоизлиянии включает  в  себя проведение транскраниальной допплерографии, количественных ангиографических  методов,электроэнцефалографии, компьютерной  томографии, и магнитно-резонанстной томографии головного  мозга.

Введение в клиническую  практику современных  методов  нейровизуализации. внедрение  новых способов  лечения пациентов  с  артериальными аневризмами и артериовенозными  мальформациями позволили  существенно  снизить риск  развития  геморрагического  инсульта и улучшить прогноз  заболевания.

Клинические  наблюдения  свидетельствуют ,что продолжается дальнейшее “ омоложение” и контингента  пациентов с ишемическим  инсультом. При  анализе  причин развития  ишемического  инсульта оказалось,что  у  лиц  моложе  45  лет такие  признанные  факторы риска  заболевания, как  атеросклероз,гипертоническая  болезнь , нарушения  ритма  сердца.сахарный  диабет не  играют существенной  роли, как  у пациентов старшего  возраста.Важную  роль  в  возникновении  ишемического  инсульта  у  лиц  от  15  до  45  лет имеют артериальные  гипертензии, врожденные  особенности строения  магистральных  сосудов головного  мозга, диссекция  артерий, васкулиты, аутоиммунные васкулопатии, нарушения реологических  свойств  крови.Особое значение в патогенезе  ишемического  инсульта придается  патологической  извитости прецеребральных  сосудов. При  анатомическом или функциональном разобщении виллизива круга создаются  условия для  развития  очагов  ишемического  поражения  головного  мозга.Известна роль  врожденных и  приобретенных  пороков в  генезе цереброваскулярных  заболеваний. В настоящее  время уделяется  большое  внимание  изучению  связи  между существованием  открытого овального  окна и развитием инфаркта  головного  мозга. Кардиальная  эмболия в головной  мозг может быть обусловлена также наличием пролапса  митрального клапана, аневризмы межпредсердной  перегородки и сочетанием  этих  причин.

Поэтому    сосудистые  заболевания  головного  мозга (нервной  системы) являются  одной  из  наиболее  частых причин  временной  нетрудоспособности, инвалидизации и смертности(среди  всех причин  смертности занимают  2-3  место, уступая  только  опухолевым заболеваниям  и болезням  сердца)как  среди  старшего поколения, так и  среди  среднего и молодого  возраста. Доля  пациентов молодого  возраста (до  45 лет) составляет  10-15% от всех больных  с  сосудистой  патологией нервной  системы. Поэтому  сосудистых  заболевания  головного  мозга  продолжают оставаться  важнейшей медико-социальной  проблемой  современного  общества.

Приложения и используемая  литература

1.Неврология .Справочник.Чухловина М.Л. Улицкий Л.А.

2.Нервные  болезни .Учебное пособие. А.А.Скоромец А.П.Скоромец Т.А.Скоромец

3.Цереброваскулярные  заболевания. Головная  боль. Учебное пособие по  частной  неврологии Е.Г.Клочева М.В.Александров Е.Б.Панина

4.Гусев Е.Г. Скворцова В.И. Ишемия головного  мозга М.Медицина 2001 г.

5.Скоромец А.А. Скоромец А.П.Скоромец Т.А.Топическая диагностика заболеваний  нервной  системы 2007 год

6.Суслина З.А.Варакин Ю.А.Верещагин Н.В.Сосудистые заболевания головного  мозга 2006 г.

7.Сосудистые  заболевания головного  мозга .Руководство  для  врачей/под  редакцией Е.И.Гусева 2007 г.

8.Кадыков А.С.Манвелов С.Л.Шахпаронова Н.В.Хронические  сосудистые  заболевания головного  мозга(дисциркуляторная  энцефалопатия) 2008 г.

9.Инсульт: диагностика, лечение, профилактика/под редакцией З.А.Суслиной М.А.Пирадова 2009.

10.Избранные лекции по неврологии II/под редакцией В.Л.Голубева 2012 г.

11.Трошин В.Д.Густов А.В.Смиронов А.А.Сосудистые  заболевания  нервной  системы Новгород.2006 г.

12.Трошин В.Д.Острые  нарушения  мозгового  кровообращения  2006 г.

13.Одинак М.М.Сосудистые  заболевания  головного  мозга/Одинак  М.М.Михайленко  А.А.Иванов Ю.С.Семин А.Г.Гиппократ 1998 г.

14.Шмидт Е.В. Лунев Д.К. Верещегин Н.В.Сосудистые  заболевания  спинного  и головного мозга Медицина  1976 г.

15.Котов С.В. Стаховская Л.В. Инсульт Руководство  для  врачей -МИА 2014.

 

 

 

 

 



    RSS лента комментариев к этой записи.

    Ответить

    <